迈入医疗卫生资源配置新阶段

文/徐凤辉

国家医疗保障局的组建，其实质是机构和资源的整合，将人社部、国家卫生计生委委、国家发改委、民政部以及商务部等涉及医疗资源管理的职能进行合并，通过政府机构改革，进而实现优化医疗资源配置。

统一医保管理 完善国家治理体系

随着经济水平提高、人均寿命延长，以及医疗技术进步等因素推动，人们对医疗卫生资源的需求呈现螺旋式增长。任何一个国家的医疗卫生体制，不仅面临以最少资源满足人们多样化需求的挑战，也面临如何公平有效配置资源满足人们不断增长的健康需求的挑战。通过近10年探索，我国已积累了丰富的医疗领域供给侧改革经验，并将进一步深化机构改革以缓解医疗卫生资源浪费和分配不公的问题。国家医疗保障局的组建，将分权于原国家卫生计生委、人社部、民政部、药监局等原有国家机构掌控的医疗资源，通过集权化管理方式提高资源供给效率，为增加和提高人们的健康水平奠定基础。

国家医疗保障局统一基本医疗保障行政管理职能，是完善国家治理体系重要探索的一个缩影。新组建的国家医疗保障局可能涉及3个层面挑战：内部管理和组织架构问题，涉及筹资、支付、监管等内部管理机制建立，以及内部组织架构体系的设计。国家医疗保障局组建后，可能需要多层次、垂直化管理，如设立省级医疗保障管理委员会，市级医疗保障管理局等。国家医疗保障局如何统筹地方医保机构设置，协助地方医保机构整合医疗机构和医疗资源，是国家医疗保障局未来政策实施的组织基础。

国家医疗保障局通过打造完整的医疗管理服务链，包括药品的生产、流通、采购、使用、支付和监管环节，为国民提供更加优质、高效的医疗保障服务。2009年启动新时期医改历时近十载，改革效果尚未完全达到预期目标，主要源于深层次制度改革不到位，“多头管理、分治格局、管办不分”问题依然严重。以“三医联动”为例：医疗保障领域，城镇职工、城镇居民和农村居民医保基金归属不同部门管理，而困难人群医疗救助职责归属民政部门，导致医疗保险和医疗救助不能有效衔接；药品供给领域，发改部门管定价，人社部门管医保目录，卫生部门管招标采购，最后全部由医保支付，极易产生较大医保压力；医疗服务领域，政府对公立医院存在所有者和管理者的双重身份，容易造成“管办不分”。

国家医保局运行体制改革，必须明晰与市场的关系。该局既有医疗服务定价权，也是医疗服务主要支付者，不仅要处理与药企的关系，也要开放与商业保险公司的合作。该局通过医保目录控制药企市场准入，通过医保支付标准控制药品的医院准入，通过药品招标将药品中标价格和医保支付标准挂钩，直接控制和调整药品器材价格。同时，国家医疗保障局要打破社会医疗保障政府集中管理模式，开放与商业保险公司的合作，发挥市场作用建立多层次医疗保障体系，有效实现社会医保与商业医保有序衔接。

多部委协作 发挥宏观调配职能

从职责范围看，国家医疗保障局作为国务院深化医改的重要机关，将医疗保障相关资源管理权进行集权管理，更多是宏观层面的资源调配和管理职能。组建后，其在医疗保障领域各项职能的发挥，很大程度依赖于其他部委机构的支持和配合。比如，与税务部门的关系，将社会医疗险费交由税务部门统一征收，但国家医疗保障局对医保基金要行使支配使用权。

国家医疗保障局与卫生部门关系，一定程度而言是最重要的问题。原国家卫生计生委更名为“国家卫生健康委员会”，其功能不仅体现为优化医疗服务提供，在健康领域的权限将持续扩大，其政策制定会影响到医疗机构，甚至人社、环境等部门。故国家医疗保障局与国家卫生健康委员会的关系有几个层面：通过后者支持形成对医疗机构的约束和监管力；通过后者配合共同领导和深化医药卫生体制改革；主动配合国家卫生健康委员会共同推进健康中国战略。

监管医疗行为 提高资金使用效率

通过医保支付监管医院医生行为，提高医保基金使用效率，是国家医疗保障局核心任务之一。因此，国家医疗保障局需要沿着深化医改的要求，继续推行DRGs（按疾病诊断相关组）支付方式改革，影响医疗服务、药品、耗材等的“打包”价格。除此之外，国家医疗保障局还应积极建立美国模式的管理式医疗体系，逐渐取代传统按服务付费医疗模式，进一步完善对医院的约束和激励机制。

管理式医疗体系下，成功的定价策略将使得医院（医疗机构）按照特定事先约定的价格，尽可能提供低成本初级和预防性治疗，减少昂贵医疗服务（包括特殊治疗和住院治疗）提供。而国家医疗保障局具有调整药品、医疗服务价格和收费标准权力。因此，将医保和定价权统一到国家医疗保障局，将对管理式医疗体系架构奠定基础。管理式医疗还将对医院产生激励机制，虽然被施加很多限制措施，按照约定折扣价格提供医疗服务，但稳定的患者流为医院收入提供保障。很多地区试行的事前垫付和事后报销方法，某种程度也是管理式医疗的初步探索。管理式医疗使用不同的报销方案，将部分财务风险转移给医疗提供者，减少了对不合理医疗服务的提供。