“医养”该如何“结合”？

文/穆光宗

积极应对人口老龄化是一项复杂的社会系统工程，其中养老问题已成为全社会高度关注的热点话题。今年，总理在政府工作报告中14次提及“养老”关键词，涉及养老制度、养老服务、养老供给等诸多方面，其中明确提出要“积极应对人口老龄化，发展居家、社区和互助式养老，推进医养结合，提高养老院服务质量”。多层次社会化养老服务体系离不开对医养结合的关注，我国的目标是建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑、医养相结合的养老服务体系。

预防为主 复健为重 护生为上

从性质来看，医养结合可以说有3个类别或者3道防线：

第一道防线是预防性为主的医养结合。针对健康老人和亚健康老人，从保护健康功能和促进健康寿命两方面来实现健康老龄化。提高个人的健康责任感，从健康态度、知识和行为三方面来提高老年人自身的健康素养，关注生命“微健康”，自己做健康老龄化的主人。重视对老年人的健康管理、疾病预防和早期诊疗。

第二道防线是复健性（治疗性）为主的医养结合。老年人患了重大疾病，必须住院甚至手术治疗，否则性命不保，医院就在一段时间内成为养老场所。在此期间的治疗不应该是损伤性的，而应以恢复健康为宗旨。

第三道防线是护生性（护理性）为主的医养结合。从“医—养”拓展到“医—养—护”，对慢病和失能老人开展长期护理，这就是护生护理性医养结合。护生需要“身—心—灵”全方位的关注、关爱和关怀，比如临终关怀和对优逝善终（安乐死和死亡质量）的关注。随着年龄增大，老年人生理机能开始衰退，甚至出现失能，导致依赖固化、尊严受损，生命质量和生活质量受到严峻挑战。出台长期护理保险制度，构建多方参与的养老服务长期护理体系迫在眉睫。

多途径整合养老和医疗资源

除了医院与养老院之间的合作，医养结合还应该有哪些形式？优良的医养结合模式至少需要满足两个原则：一是方便原则，看病便利，报销方便。二是品质原则，提供的医养服务要有品质、让人放心、令人满意。

医养结合存在以下几种模式：

“家庭医生+居家养老”。为此，需要开展家庭医生签约服务、家庭病房等医疗健康服务项目。今年4月初，国家卫生健康委员会发文要求进一步做实、做细家庭医生签约服务，明确要优先做好老年人、孕产妇、儿童以及高血压、糖尿病等慢性病和严重精神障碍患者的健康管理服务，引导居民找基层家庭医生团队就诊。

“社区医疗+居家养老”。医疗资源下沉社区应该是医养结合发展的方向，但目前，我国很多社区卫生服务机构依然满足不了老年人的医养护需求，配套功能匮乏，社区卫生服务站内全科医生配备不足，辅助检查设备缺乏，常用药品也不足。

“医院医护+居家养老”。这是最常态也是最困难的医养模式，随着少子老龄化的发展，家庭的“养老—照料”功能急剧弱化，老年人就医难问题日趋突出。除此之外，农村低收入老年人“小病扛着过，大病等着死”的状况也不鲜见，医养资源的供给性、获得性和公平性亟待解决。

“医院医护+机构养老”。这种模式包括几种形式：一是内设医疗机构的养老机构；二是与医疗机构签订协议医养结合的养老机构；三是护理性床位占一定比例的养老机构；四是具有较强医养护功能的老年护理院。这种模式下，养老机构可增设医养结合病床或转型为医养结合机构，提高养老机构内设医疗护理科室覆盖率，推进基层医疗卫生机构与养老服务有机融合，开展签约服务等，加快医疗养老机构转型升级。

杜绝医养两张皮

要发展医养结合，须重视中西医有机结合，发展中国特色医养事业。中医药源远流长，一直以来都是传统医养依靠的资源，在现代医养依然大有可为，这方面我们应该有“文化自信”和“文化自觉”。

鼓励综合性医院与养老机构建立医联体，实行对口支援、双向转诊、医护培训等措施，提高基层养老行业从业者医疗服务水平，探索基层医疗卫生机构签约责任医生评估考核机制，激励医护人员积极参与养老服务。目前，我国基层医疗卫生机构和地方养老机构从规划布局到运作机制存在“医养两张皮”现象，这是目前基层医养结合面临的突出问题，新的机构改革有望改变部门分治的格局，尽快实现医疗和养老资源的协调统一。

培育老年医学护理人才。要发展医养结合，必须解决人才缺乏问题。为此，应鼓励加大基层全科医生和专业护理人员的培养力度。在培养人才的同时，用人单位还要用事业的愿景、职业的声望和薪酬的激励等多方面举措，用好和留住人才。

有效提供医养服务和产品，净化医养市场。部分老年人之所以容易受到一些虚假宣传的迷惑，购买对身体有害的保健品、药品，与其强烈的医疗康复需求、健康信息不够对称和自身容易心软轻信有关。但归根结底还是医养服务和产品市场本身不够规范、鱼龙混杂和良莠不齐，这需要政府和社会力量共同来培育市场的良知和道德共同体。

农村医养结合问题尤其需要引起重视。农村人口居住分散，居养老人健康风险大。一方面，分散养老的失能或独居老年人最好能够集中养老，以便提供医护服务，避免养老风险；另一方面要强化乡镇卫生院和村卫生室的医养功能，由其为辖区内养老院或老人照料中心提供巡诊服务，这种就地开展上门基本医养服务的形式，既能降低老年人和家庭的医养成本，也方便了老年人，体现了以人为本的原则和追求。