阶梯减压下去骨瓣减压术对重度颅脑损伤患者术后转归的影响

孙阳 金薇薇 高显峰 柳敬伟 侯俊玲

去骨瓣减压术是临床上治疗重度颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）的有效手段，但术中急性脑膨出、迟发型性颅内出血等并发症的出现，增加了患者致残、致死率，严重影响患者预后[1]。有学者指出，术中快速减压引起缺血再灌注损伤是导致术中急性脑膨出的主要原因之一，致死、致残率高达50%～70%[2]。国内研究报道，控制性减压可减少sTBI患者急性脑膨胀发生，但术中如何控制减压尚无统一标准[3]。本研究比较阶梯减压下去骨瓣减压术和标准去骨瓣减压术对sTBI患者的近期预后、并发症的影响，为临床实现阶梯减压提供参考，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取吉林大学第一医院二部神经外科自2014年11月至2015年12月收治的68例sTBI患者为研究对象。纳入标准：（1）术前行CT检查，且颅内压达到了去骨瓣减压术指征；（2）无严重心、肝、肾功能障碍；（3）无神经系统疾病、心血管疾病、凝血功能障碍。本实验经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各34例。观察组中男性25例，女性9例；年龄20～68岁，平均（33.04±3.58）岁；术前 GCS 评分：3～5 分 9 例，6～8 分 20例，＞9分5例；致伤原因：车祸伤20例，高处坠落伤11例，打击伤3例。对照组中男性23例，女性11例；年龄19～70 岁，平均（35.21±3.17）岁；术前 GCS 评分：3～5 分11例，6～8分19例，＞9分4例；致伤原因：车祸伤21例，高处坠落伤9例，打击伤4例。

二、手术方法

观察组行阶梯减压下去骨瓣减压术。按照标准大骨瓣开颅术进行开颅，充分显露蝶骨平台及颞窝。去除骨瓣后，“十”字切开硬脑膜，放出部分硬膜下血肿和血性脑脊液，行初步减压，控制释放量，颅内压下降不宜超过 5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），两次间隔5～10 min。翻开骨瓣时颅内压自行下降5～10 mmHg，应边扩大骨窗，对血肿最厚处上方的硬脑膜进行穿刺或切一个小口，尽量避开静脉较多部位，经切口置入吸引器头缓慢吸除部分血肿或挫伤组织，每次下降控制在5mmHg内，两次间隔5～10min。若无脑组织膨出迹象，提起硬脑膜，放射状切开硬脑膜，硬脑膜基底部宽度2 cm，冲洗并吸除血肿，脑出血部位用明胶海绵贴敷，硬脑膜完全敞开后悬吊硬脑膜，清除残余血肿。术中动态监测颅内压，当颅内压呈先下降后逐步升高趋势且＞20 mmHg时，行扩大骨窗、降低甘露醇滴速的方式降压，如仍未改善，行内减压；若颅内压升高至30 mmHg，则可能存在迟发性颅内血肿，应关颅复查CT，确诊后清除脑血肿；若颅内压持续稳步降至15 mmHg以下，则保留骨瓣。术后持续监测颅内压5～7 d。3种情况为并列模式，有一项符合即按照相应策略进行手术内容调整。对照组按照标准外伤大骨瓣减压术要点进行手术操作。2组患者术后均给予脱水、营养支持、高压氧等常规治疗，积极预防感染。

三、近期疗效标准

术后6个月，按照GOS评分评估患者近期预后：（1）恢复良好：GOS 12～15 分，恢复正常生活，尽管有轻度残疾；（2）轻度残疾：GOS 9～11 分，有残疾但可独立生活；（3）重度残疾：GOS 4～8分，日常生活需照料；（4）植物生存：GOS 1～3 分；（5）死亡[4]。

四、临床观察指标

（1）临床评分：采用 Baethel指数（Baethel index，BI）评估日常生活能力[5]：≤40分为重度功能障碍，41～60分为中度功能障碍，61～99分为轻度功能障碍，100分为生活自理；采用肢体运动功能运动量表（Fugl-Meyer，FM）评估肢体运动功能：＜50 分提示存在严重运动障碍，50～84分为明显运动障碍，85～94分为中度运动障碍，95～99分为轻度运动障碍，100分为无运动障碍[6]；（2）记录2组急性脑膨出、迟发性颅内血肿、术后大面积脑梗死发生率。

五、统计学分析

采用软件SPSS19.0处理数据，近期预后和手术并发症发生率采用率（%）表示，行χ2检验；患者的BI评分、FM 评分采用均数±标准差（±s）表示，行 t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、2组患者近期预后比较

观察组的恢复良好率（41.18%）明显高于对照组（17.64%），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组近期预后比较[例(%)]

表2 2组患者术前和术后1个月BI评分、FM评分比较（±s，分）

表2 2组患者术前和术后1个月BI评分、FM评分比较（±s，分）

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二、2组患者术前和术后1个月BI评分、FM评分比较

2组患者术前BI评分、FM评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），2组术后 1个月 BI评分、FM 评分均明显上升，且观察组上升幅度更明显，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

三、2组患者手术并发症发生率比较

2组患者术后迟发性颅内血肿、术后大面积脑梗死发生率比较无统计学意义（P＞0.05），观察组急性脑膨出发生率（5.89%）低于对照组的（23.53%），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 2组手术并发症发生率比较[例（%）]

讨 论

sTBI患者往往会引起急性弥漫性脑肿胀，2～4 h内出现脑组织肿胀，导致病情恶化。有研究表明，sTBI且短期内未控制颅内压的患者死亡率高达80%[7]。因此，及时有效地减少颅内压是治疗sTBI的重要原则。

标准去骨瓣减压术可清除脑血肿，减轻其对脑组织的压迫，最大程度地降低颅内压，改善疾病预后。国内多项研究报道，早期去骨瓣减压术治疗中、重度颅脑损伤可有效减低伤后颅内压，降低疾病致残率、致死率[8-9]。然而，临床中发现，标准去骨瓣减压术快速减压会引起缺血再灌注损伤、压力填塞效应减轻等，增加急性脑膨出风险，直接影响疾病预后。

阶梯减压下去骨瓣减压术是术中控制性减压，与直接快速减压相比具有以下优势：（1）避免颅内压短时间快速降低，引发缺血性再灌注损伤、压力填塞效应减轻或消失，导致急性脑膨出、迟发性颅内血肿，有利于保护血管、神经功能；（2）避免脑组织发生较大偏移，减少术中脑血管牵扯、扭曲发生率；（3）颅内压释放缓慢降至容积-压力临界值，避免颅内压剧烈变动，减少急性脑膨出发生[10]。潘文勇等[11]指出控制性阶梯式减压可减少术中并发症发生率。孙文栋和刘振杰[12]报道，去骨瓣减压术中给予控制性减压可预防术中急性脑膨出。秦德广等[13]研究指出，颅内压下降曲线与失代偿曲线基本一致，即术前颅内压下降幅度越大，颅内压反弹上升越明显，可能与直接快速减压、颅内压力填塞效应减轻或消失、血管因过度灌注而明显扩张有关。

我院行去骨瓣减压术中持续监测颅内压，可精确控制每一步手术操作的颅内压下降范围，指导下一步手术操作，防止颅内压下降过快；早期根据颅内压监测数据，发现病情变化，调整治疗措施。手术操作中发现释放少量硬脑膜血肿即可引起颅内压大幅下降，术中给予间断放液减压，每次＜5 mmHg；翻开骨瓣时颅内压自行下降5～10 mmHg，此时可先停顿，再切开或穿刺硬脑膜，分次清除硬膜内部分血肿或挫伤组织，逐步稳定降压。本研究中，观察组术后6个月恢复良好率高于对照组，急性脑膨出发生率低于对照组，说明阶梯减压去骨瓣减压术可改善sTBI患者预后，与王凡等[14]研究结果一致，认为术中急性脑膨出发生率低；阶梯式减压不仅可对术野充分减压，解除脑组织压迫，还可避免缺血再灌注引起的二次损伤。观察组术后1个月BI评分、FM评分均高于对照组，说明阶梯减压去骨瓣减压术可改善术后生活能力。

综上所述，阶梯减压下去骨瓣减压术治疗sTBI不仅可清除脑血肿，还可实现逐步稳定降压，减少急性脑膨出、迟发性颅内血肿等发生率，减轻继发性损伤，有利于改善近期预后。