颅内压监测联合镇静镇痛治疗高血压脑出血破入脑室的疗效分析

武孝刚 王金标 许少年 袁杰 张永明

高血压脑出血伴破入脑室是脑血管性疾病中常见的危急重症，可致患者颅内压迅速增高，病情急剧恶化，具有较高的致死、致残率[1,2]。如何快速缓解颅高压，且能及时准确地了解颅内压动态变化，并根据颅内压情况进行及时有效的治疗是提高此类患者治愈率的关键。另外，此类患者术后常伴有躁动不安等危险因素，将增加颅内压及脑灌注压，提高再出血发生率和病死率，因此适度镇静镇痛可提高患者舒适度，稳定血压，改善预后[3,4]。本研究回顾性分析解放军第一〇五医院神经外科169例高血压脑出血破入脑室的患者，联合运用持续动态脑室内颅内压监测及镇静镇痛治疗，疗效明显，现将结果总结汇报如下。

资料与方法

一、纳入和排除标准

1.纳入标准：选择我院神经外科自2015年1月至2017年12月收治的高血压脑出血破入脑室的患者 169例为研究对象。（1）高血压病史；（2）年龄 45～70岁；（3）发病后CT证实为高血压脑出血破入脑室，GCS≤12分；（4）入院后均行侧脑室额部置管外引流术；（5）患者或家属同意参加本研究，并签署知情同意书。

2.排除标准：（1）合并脑动脉瘤及脑血管畸形等；（2）合并其他严重实质性脏器疾病或其他严重并发症；（3）随访6个月内死亡。

3.患者分组：监测治疗组（57例）：持续脑室型颅内压监测及脑室外引流，术后给予镇静镇痛治疗；治疗组（69例）：单纯脑室外引流，术后给予镇静镇痛治疗；对照组（43例）：仅单纯脑室外引流。3组患者的年龄、性别比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 3组患者一般资料比较

二、手术方法

1.手术及颅内压监测方案：各组在常规治疗基础上，均行双侧脑室额角置管外引流术（穿刺点选冠状缝前2～2.5 cm，旁开正中失状窦先2～3 cm。穿刺方向与矢状面平行，垂直双侧外耳道假想连线）。行持续颅内压监测病例，一侧脑室外引流管采用脑室型颅内压引流管引流，并外接颅内压监测仪（法国索菲萨公司），连续监测引流7～10 d。采用国际标准将颅内压分为 4 级[5]：（1）正常，压力为 5～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）轻度增高，压力为 16～20 mmHg；（3）中度增高，压力为 21～40 mmHg；（4）重度增高，压力＞40 mmHg。颅内压监测患者若颅内压＜15 mmHg，则不予以使用脱水剂；若颅内压持续波动于15～20 mmHg，排除其他颅外致颅内压增高因素，且持续超过5 min，给予20%甘露醇（山东齐都药业有限公司）150 mL快速静脉滴注，并观察颅内压变化情况；若颅内压持续＞20 mmHg，常规使用脱水剂，及时复查头颅CT，并观察压力变化。

2.镇痛镇静方案：治疗组和监测治疗组在术后常规治疗基础上，给予右美托咪定（四川国瑞药业有限责任公司）联合舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司）治疗：首次负荷剂量采用右美托咪定1 μg/kg联合舒芬太尼0.5 μg/kg静脉推注，推注时间超过10 min，而后以右美托咪定 0.2～0.7 μg·kg-1·h-1联合舒芬太尼 0.2～1.8 μg·kg-1·h-1静脉注射维持。

3.观察指标：（1）3组患者入院时、治疗后1个月及治疗后6个月患者神经功能缺损程度评分[6]；（2）3组患者入院和出院6个月时的GCS、GOS评分以及NICU平均住院时间；（3）3组治疗后甘露醇使用量及电解质紊乱、肾功能损害等不良反应情况。

三、统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计分析，实验数据以均数±标准差（±s）表示，多组间比较行单因素方差分析，用LSD法行两两比较分析组间差异，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、3组患者神经功能缺损评分对比

治疗前3组患者神经功能缺损差异无统计学意义（P＞0.05），而监测治疗组经治疗后 1、6个月神经功能缺损评分都显著优于治疗组及对照组，而治疗组神经功能缺损评分都显著优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表 2。

二、3组患者GCS、GOS评分及NICU住院时间对比

治疗前各组患者GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05），而监测治疗组治疗后1个月GCS评分、6个月GOS评分及NICU住院时间均显著优于治疗组及观察组，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表2 3组患者神经功能缺损评分对比（±s，分）

表2 3组患者神经功能缺损评分对比（±s，分）

与对照组比，aP＜0.05；与治疗组比，bP＜0.05

?

表3 3组患者总体预后对比（±s）

表3 3组患者总体预后对比（±s）

与对照组比，aP＜0.05；与治疗组比，bP＜0.05

?

三、3组患者甘露醇使用量及不良反应比较

与对照组相比，治疗组患者的甘露醇使用量及不良反应发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）；而相较于治疗组，监测治疗组患者的甘露醇使用量及不良反应均明显减少，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表 4。

表4 3组患者甘露醇使用量及不良反应对比

讨 论

高血压脑出血是指因长期高血压使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血，急性期死亡率高达52%[7]。国外有研究表明，36%～50%的高血压脑出血伴发破入脑室[8]。Tuhrim等[9]报道高血压脑出血合并破入脑室患者30 d的死亡率为43%，而单纯脑实质出血患者死亡率仅有9%。

脑出血后，出血侧半球受压肿胀明显，而且出血周边脑组织缺血、水肿等因素导致颅内压进一步增高，而破入脑室者更可能出现梗阻性脑积水等严重并发症，迫使颅内压急剧升高[10,11]。单纯通过临床表现和查体，通常难以及时判断患者病情，且出现临床症状时，多处于病情危重状态，治疗效果不佳。而持续脑室内颅内压监护具有操作简便、精确性高等特点，近年来已被临床广泛接受，且可通过间断或持续性脑室外引流降低颅内压[12]。本研究表明，采用动态颅内压监测，可实时掌握患者颅内压变化情况，并根据颅内压结果调整甘露醇使用剂量及频次，将经验性脱水转变为目标性脱水，从而进一步提高疗效，避免脱水剂过度使用，减少电解质紊乱及肾功能损伤等并发症，保证了有效的脑灌注压，减少了脑继发性损害，改善了预后。

监测过程中显示脑出血术后颅内压的改变往往先于临床症状的出现，故颅内压监测有利于及时发现和处理病情变化。如果经脱水及脑脊液适量引流后颅内压在短时间内仍持续不降或急剧升高，则提示存在再出血或急性脑水肿的可能。而当颅内压变化较大时，应积极排除躁动不安、引流管不畅、呼吸道受阻、体位改变、电解质紊乱等可致颅内压增高的因素。

脑出血术后可因脑组织损伤导致的精神障碍、术区疼痛、呼吸道不畅、尿管刺激等使患者烦躁不安，处于应激状态之中，表现为血压高、心率快，甚至可致颅内压升高，增加再出血可能[13]。本研究采用的右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可产生剂量依赖性的镇静作用，而舒芬太尼是阿片受体激动剂，有强效镇痛作用[14,15]。二者均具有作用快、持续时间短及不良反应小等特点。本研究结果显示监测治疗组患者治疗后神经功能缺损程度、GCS评分、GOS评分变化、NICU住院时间、甘露醇使用量及不良反应方面均优于其他组。故有效的镇静镇痛治疗有助于稳定血流动力学，避免术后患者处于血压不稳状态，减少颅内压升高因素，提高治疗效果。

综上所述，采用动态颅内压监测联合术后镇静镇痛治疗高血压脑出血伴破入脑室可显著提高疗效，适合临床中广泛推广应用。