创伤性颅脑损伤行大骨瓣减压术并发脑积水的临床诊疗

吕学明 赵振宇 王天助 王衍廷 初晨宇 卢培刚 袁绍纪

重型创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是外伤中最严重的损伤，GCS评分≤8分，其死亡率一般为30%～50%。重型TBI合并严重的脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅高压是导致患者死残的主要原因[1]。20世纪90年代初Becker等主张采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗幕上颅内血肿和脑挫裂伤、恶性颅内高压患者。据报道，大骨瓣减压术后纵裂积液或/和硬膜下积液的发生率为23%～56%，且超过80%的患者可发展为脑积水[1]。因此，大骨瓣减压术后纵裂积液或/和硬膜下积液的发生被认定为创伤后脑积水的一个危险因素。本研究通过回顾性分析方法，研究TBI后纵裂积液和/或硬膜下积液与脑积水的相关性和治疗体会，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

选取济南军区总医院神经外科自2012年7月至2016年12月收治的TBI后行大骨瓣减压术后幸存的196例患者的临床资料。纳入标准：（1）明确颅脑外伤史，经头颅CT检查确诊TBI患者；（2）入院后符合手术指征行大骨瓣减压的患者；（3）符合《颅脑创伤救治指南》（第3版）中关于TBI分型标准；（4）随访时间＞6 个月。 排除标准：（1）术后死亡；（2）合并脑萎缩、复合伤、多器官衰竭者；（3）既往开颅手术史和脑积水病史；（4）随访时间≤6个月。根据患者术后5～15 d内的头颅CT或MRI影像资料分为A组（有纵裂积液或/和硬膜下积液）和B组（无纵裂积液或/和硬膜下积液）。所有患者诊断与治疗均经医院伦理委员会审批同意。

二、方法

1.腰大池持续引流术：A组为术后间隔5～15 d内复查头颅CT发现有纵裂积液合并单侧或/和双侧大脑表面的硬膜下积液患者，给予腰大池持续引流4～7 d，硬膜下积液明显减少。术后6个月内随访，并发脑积水的患者给予腰大池持续引流术。B组为术后间隔5～15 d头颅CT复查，未发现纵裂积液合并单侧或/和双侧大脑表面的硬膜下积液患者术后6个月内随访并发脑积水者给予腰大池持续引流4～7 d。

2.脑室-腹腔分流术：腰大池持续引流术后发生脑积水的患者给予脑室-腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt，VPS）治疗，在全麻后于右侧枕外粗隆上4～5 cm与旁开中线2～3 cm交叉点处作横切口或竖切口，颅骨钻孔后十字切开硬脑膜，在侧脑室枕角部（个别患者在右侧额角处）置入分流管头端，向腹腔经皮下隧道至肚脐旁1～2 cm，分层切开腹部皮肤、皮下、腹膜，将腹段引流管置入腹腔内，并以连接阀将头端、腹段引流管严密连接、固定。选用普通、抗虹吸、可调压脑室腹腔分流管等各种型号。

三、评分标准

脑积水CT诊断标准（Gado记分）：侧脑室轻度扩大，1分；侧脑室中度扩大，2分；侧脑室重度扩大，3分；三脑室正常，0分；三脑室扩大，2分；脑沟正常，0分；脑沟扩大，-2分。Gado＞3分为脑积水。

四、统计学分析

采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计算2组脑积水发生率，比较2组不同的临床特征差异，包括年龄、性别、昏迷时间、术前GCS评分，2组疗效指标以均数±标准差（±s）表示，采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、一般临床资料

本组共纳入患者196例，A组（有纵裂积液或/和硬膜下积液）81例，其中男性51例，女性30例，年龄 19～74 岁，平均（44.2±6.75）岁；车祸伤 49 例，坠落伤22例，击打伤10例；均行开颅血肿清除去骨瓣减压术。B组（无纵裂积液或/和硬膜下积液）115例，其中男性78例，女性37例，年龄20～71岁，平均（56.4±4.14）岁；车祸伤 75 例，坠落伤 25例，击打伤15例。2组患者包括年龄、基本情况等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、腰大池持续引流术后结果比较

随访6个月内复查头颅CT或MRI。A组81例中发现57例患者发生脑积水，脑积水发生率为70%（57/81），给予腰大池持续外引流术后未出现脑积水患者24例，有效率42.1%（24/57）；B组115例中仅10例出现脑积水，脑积水发生率8.7%，给予腰大池持续引流4～7 d，脑积水影像学表现及临床表现有所改善，拔出腰大池持续外引流术管后脑积水复发10例。A组脑积水发生率高于B组，差异有统计学意义（χ2=80.35，P＜0.05）（图 1A～D）。

三、VPS术后结果

术后43例脑积水患者行VPS术，A组33例，B组10例。21例患者置入不可调压分流管，其中3例接受了分流管整复术并置入可调压分流管；22例置入可调压分流管，其中13例进行了分流管调整。2组患者VPS术后脑积水影像学表现（Gado＜3分）及临床症状（GCS评分增高3～5分）均有所改善（图1E～F）。

讨 论

创伤后脑积水是颅脑外伤后常见的并发症。创伤后脑积水的形成机制包括3个方面：脑内压力梯度形成、脑脊液搏动压增高及密闭弹性容器原理[2,3]。纵裂积液伴单侧或双侧大脑表面的硬膜下积液多见于重型TBI患者颅内血肿清除去骨瓣减压术后，发生机制目前尚不明确。有学者认为，术侧由于缺少颅骨保护，成了相对低压区，镰旁硬膜下液体因单向活瓣机制而不断增加，使局部镰旁硬膜下压力不断增高并逐渐挤压术区相对应的脑组织，导致其逐渐外移，而对侧脑压相对较高，从而形成了凸向术区的纵裂积液[2]。也有学者认为脑组织移位变形机制是形成纵裂积液的主要原因，由于脱水利尿剂的使用、脑肿胀的逐渐消退，病侧的脑组织体积逐渐缩小，皮瓣下和纵裂便形成低压区，颅内形成了向颅骨缺损区的压力梯度，术侧皮瓣下和纵裂渐渐形成的低压区，从而逐渐形成纵裂积液[3]。有人提出考虑脑内压力梯度形成因素导致脑积水形成，针对去骨瓣减压后的病理生理改变，尽快恢复颅腔的密闭性，建议给予颅骨修补术。国内外多项循证医学显示，行颅骨修补术也不能改变外伤性脑积水的发生及进行性发展[4-9]。

图1 重型颅脑损伤患者行双侧去骨瓣减压术前术后CT表现

多项临床报道中，TBI后脑积水的形成因素各不相同：国外多数学者认为TBI后纵裂积液合并硬膜下积液会导致创伤后脑积水的发生率高[10,11]。而Bonis等[12]认为去骨瓣减压术与纵裂积液和脑积水无关，统计学分析显示去除的骨瓣距离中线距离（25 mm以内）是发生脑积水的独立危险因素，而去骨瓣的同侧或对侧或双侧是否存在硬膜下积液甚至是否有脑脊液感染，均不是脑积水发生的独立危险因素，目前对TBI后脑积水形成因素有不同的观点。本文数据结果显示去骨瓣减压术后纵裂积液和脑积水可能相互关联，纵裂积液或/和硬膜下积液形成时，脑内的压力梯度已经达到临界脑积水形成的要求，说明纵裂积液或/和硬膜下积液有可能是脑积水的先兆表现。

本组病例中，A组81例患者给予腰大池持续引流后硬膜下积液明显减少，术后随访6个月有效率为42.1%，说明腰大池持续引流治疗颅脑外伤后纵裂积液合并单侧或/和双侧大脑表面的硬膜下积液有一定临床效果。B组术后随访6个月并发脑积水患者10例均复发，说明腰大池持续外引流术对已经形成的脑积水治疗效果不佳。Lee等[13]发现腰大池持续外引流术后患者的预后较好，这与本研究结果一致。腰大池持续外引流治疗纵裂积液或/和硬膜下积液有一定的效果，腰大池持续外引流对纵裂积液或/和硬膜下积液效果不佳，而VPS术后的脑积水均有所改善[14]。

对于VPS术后临床效果没有改善、术后头颅CT显示裂隙综合征（分流过度）形成的患者，考虑为2个因素：（1）分流管压力阀设置不当；（2）部分患者脑积水不呈进行性加重，可能为静止性脑积水[15,16]。处理方式为可调压分流管压力梯度值，根据临床症状及影像学改变调整分流管的压力有可能会获得良好的临床效果。

综上所述，TBI行大骨瓣减压术后纵裂积液或/和硬膜下积液的出现，极易并发脑积水。一旦出现纵裂积液或/和硬膜下积液，给予腰大池持续引流术，并定期头颅CT随访；若发生脑积水，应给予腰大池持续引流并行VPS术，进行对症治疗。