阿替普酶对不同病因缺血性脑卒中的溶栓疗效研究

吴连荣，赵章豪，应顺勇，周旭东

(平阳县人民医院 神经内科，浙江 平阳 325400)

急性脑卒中是一种具有较高发病率、致残率和死亡率的脑血管疾病，发病急、病情发展快，严重威胁人类健康和生命安全[1]。近年来，随着我国人们生活方式的改变以及老龄化现象的日趋严重，急性脑卒中发生率逐年上升，已经成为老年人死亡的主要原因之一[2]。阿替普酶是一种常见血栓溶解药，具有促进纤溶酶原转变为纤溶酶的作用，对溶解血栓具有积极作用，在缺血性脑卒中的治疗中得到了广泛的应用[3]。但有研究认为，由于缺血性脑卒中的病因复杂，不同病因对预后影响可能不同，应根据病因给予针对性治疗[4]。本研究对我院缺血性脑卒中患者采用阿替普酶溶栓治疗，观察其对不同病因缺血性脑卒中的溶栓疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月—2017年9月我院收治的缺血性脑卒中患者120例，均符合静脉溶栓条件并行阿替普酶溶栓治疗、发病时间小于或等于4.5h、TOAST病因分型为1～3型；排除有严重的神经系统疾病者，可疑蛛网膜下腔出血、活动性内出血者，颅内出血者，3 个月内有重大手术史和脑卒中患者。根据TOAST病因分型进行分组，其中心源性脑栓塞(cardioembolism, CE) 42例：男25例，女17例，年龄43～78岁，平均59.63±8.24岁，发病时间0.5～4.5 h, 平均2.66±0.86h；大动脉粥样硬化性卒中(large artery atherosclerotic，LAA)53例：男32例，女21例，年龄41～78岁，平均60.31±9.13岁，发病时间0.5～4.5 h，平均2.41±0.91 h；小动脉卒中(small-artery occlusion, SAA) 25例：男15例，女10例，年龄38～76岁，平均59.52±10.22岁，发病时间0.5～4.5 h, 平均2.37±0.91 h；三组上述一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会审查通过。

1.2 治疗方法 患者入院后给予降低颅内压、抗血小板聚集以及自由基清除等常规治疗，并给予阿替普酶(德国勃林格殷格翰药业有限公司，规格20mg/支，生产批号：20150624)静脉溶栓治疗：0.9 mg/kg 阿替普酶， 1min 内先静脉注射 10% 的剂量，剩下剂量在 1h 内持续静脉滴注。溶栓后24～36 h 复查头颅 CT。

1.3 观察指标 治疗前及治疗后24h、7d，根据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分评价患者的神经功能缺损程度；根据NIHSS评分评价临床疗效，基本痊愈：评分减少90%以上；疗效显著：40%<评分减少程度≤90%；有效：18%<评分减少程度≤40%；无效：评分减少在17%以下或增加；总有效=基本痊愈+疗效显著+有效。记录治疗期间患者的不良事件。

1.4 统计学方法 利用软件SPSS20.0对数据进行处理；计量资料两组间用t检验，三组间采用F分析；计数资料采用χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效与不良事件情况 CE组的总有效率明显低于LAA组与SAA组，且LAA组明显低于SAA组，差异有统计学意义(P<0.05)；见表1。治疗期间，CE组有1例出现牙龈出血；LAA组1例牙龈出血，1例病情加重，死亡；SAA组出现1例无症状型脑出血，治疗后好转；三组不良事件发生率差异无统计学意义(χ2=2.185，P=0.067)。

表1 三组患者的临床疗效比较[n(%)]

注：*与CE组比较，#与LAA组比较，均P<0.05；下同。

2.2 治疗前后患者NIHSS 评分比较 治疗前，三组患者NIHSS 评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后24h、7d，三组均有显著的下降，但CE组明显高于LAA组与SAA组， LAA组明显高于SAA组，差异均有统计学意义(P<0.05)；见表2。

表2 治疗前后患者的NIHSS 评分比较分)

3 讨论

急性缺血性脑卒中的主要发病机制为颅内血管由于动脉粥样硬化、心脏栓子等原因引起栓塞，导致脑部缺血、缺氧性坏死[5]。大量的临床以及研究证实，急性脑卒中患者大多伴有不同程度的高血脂、高血压以及动脉粥样硬化[6]。尽早静脉溶栓是目前临床上应用较多且有效的治疗方法之一，但受多种因素的影响，其疗效具有个体化差异[7]。

阿替普酶是一种组织型纤溶酶原激活剂，具有疏通阻塞血管，缩小脑梗死面积、重建缺血区循环以挽救缺血半暗带组织等作用，是目前临床唯一被批准使用的治疗急性脑卒中药物。本研究结果显示，CE组的临床总有效率最低，SAA组最高；治疗后24 h、7 d 时，CE组的NIHSS 评分最高，SAA组最低。提示阿替普酶可能对SAA具有更好的治疗效果，对CE治疗效果相对较差。阿替普酶可以与纤维蛋白溶解酶原精氨酸-缬氨酸结合后激活纤溶酶原成为纤溶酶，在静脉给药后，在血液中迅速与纤维蛋白结合诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，促使纤维蛋白降解，血栓溶解，从而达到治疗的目的[8]。但心源性脑卒中大多为大动脉栓塞引起，病灶大，病情通常较为严重，且发展较为迅速，容易错过最佳治疗时机，治疗效果相对较差[9-10]。因此，在临床中对于心源性栓塞患者需做好桥接血管内治疗准备，而小动脉闭塞无需血管内治疗。这与目前大部分的研究结果一致。进一步对安全性进行研究发现，三组的不良事件发生率差异不显著。

综上所述，阿替普酶能在一定程度上改善缺血性脑卒善神经功能，但治疗疗效与病因密切相关，对SAA效果最佳，CE最差，临床中应综合考虑患者病情，给予个性化治疗，尤其对于心源性栓塞患者需做好桥接血管内治疗准备。