临床药学学科发展的“CDOR”模式设计

2018-09-10蒋先仲

中国药房 2018年18期

蒋先仲

中图分类号 R95 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2018）18-2552-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.18.23

摘要目的：为我国临床药学的发展提供参考。方法：分析现有临床药物治疗团队的学科结构需求，并应用品管圈管理和质量管理体系等理论分析目前我国临床药学发展困局，设计临床药学“CDOR”模式[即药物治疗方案审查（Check，C）、执行（Do，D）、优化（Optimise，O）、评价与研究（Research，R）]。结果与结论：当前药物治疗团队相关环节工作的主要承担者尚存在一定的专业知识/技能短板，药物治疗过程不能形成有效的“品管圈”，且现有药物治疗过程管理模式也不符合质量管理体系的管理思路。应用品管圈原理与质量管理体系原则设计的临床药学“CDOR”模型其4个临床药师站全程管理药物治疗过程，可以确保药物治疗安全、有效、合理；根据“CDOR”模式要求设计的与药物治疗过程各环节主要承担者定位相适宜的临床药师站的配置与准入、临床药师的职称与培养体系等，可有助于提升临床药师队伍的能力和水平。但该模式的推行涉及到卫生、教育等多方面的改革，宜先行试点再逐步推开。

关键词临床药学；学科结构；品管圈；质量管理体系；“CDOR”模式；临床药师

ABSTRACT OBJECTIVE：Toprovide reference for the development of clinical pharmacy in China. METHODS：The development dilemma of clinical pharmacy in China was analyzed fromthe angle of needs for structure of discipline in present clinical pharmacy treatment team，quality control circle（QCC）and quality management system（QMS）. The“CDOR”mode [i.e. check， do， optimize and research of drug treatment plan] of clinical pharmacy was designed. RESULTS & CONCLUSIONS： Main undertaker of present drug treatment team still have certain espertise/skills shortcomings. Effective “QCC” could not form during drug treatment. The existing management mode of drug treatment process does not conform to the management idea of QMS. Four “CDOR” clinical pharmacist workstations which designed by QCC management principle and QMS principle manage drug treatment course to guarantee safe， effective and reasonable drug treatment. According to the requirements of “CDOR” mode， the configuration and access of clinical pharmacist station， which is suitable for the position of main undertaker during drug treatment， professional tile and training mode of clinical pharmacists are designed， so as to enhance the ability and level of clinical pharmacists.But this model involves health， education and other aspects of reform. It is advisable to pilot the experiment first.

KEYWORDS Clinical pharmacy； Structure of discipline； Quality control circle； Quality management systems； “CDOR”mode； Clinical pharmacist

我國临床药学经过数十年的发展以及广大临床药学工作者的共同努力，其工作内容从围绕药品供应与质量管理阶段逐步发展到以患者为中心的药学监护阶段，取得了一定的成绩。随着人们对药物治疗质量要求的日益提高，临床药学工作在医疗团队中所起的作用越来越重要。但现实是，我国的临床药学学科发展状况仍差强人意[1-2]。造成这种状况的原因包括，临床药学工作人员职业定位不清晰、人才培养机制不畅、技术队伍解决实际问题的能力低、临床参与度低等[3-4]。因此，有必要大力发展临床药学。由于学科发展受到职业需求、社会分工中所处的位置和作用、人才培养等多种因素的影响，笔者尝试从临床药学学科结构需求、品管圈管理、质量管理体系等视角分析临床药学学科发展不佳的深层次因素，对临床药学学科定位、临床药师准入、职称和人才培养体系等方面进行设计，旨在为我国临床药学的发展提供参考。

1 临床药学学科发展存在的问题

1.1 临床药学学科结构需求分析

当前我国药物治疗团队学科结构分布有一定的不足，具体表现在疾病诊断、治疗方案拟定、治疗方案实施、核查与纠错/效果评估与优化方案等方面工作的主要承担者在知识或技能上的缺失，其学科结构需求见表1（表中，“药学知识/技能”是指药物制备+质量管理+药物应用知识/技能；另外，为突出主题需要本表未纳入技师角色）。

为达到安全、有效、合理的药物治疗目标，为患者提供最优质的药物治疗服务，有必要对药物治疗团队中各岗位工作人员的学科结构和分工进行优化。从表1可见，治疗方案的决策者（医师）、治疗行为的执行者（医师+护士）均需补充足够的药物应用知识/技能。核查与纠错、效果评估与方案优化的执行者（医师+护士）除了需要补充足够的药物应用知识/技能外，还需要补充药物制备、药品质量管理和科研的相关知识/技能，这是药物治疗发展的客观需求。那么，临床药师可否弥补医师与护士的专业结构短板[5-8]？这值得我们进一步的探索。

1.2 品管圈视角

品管圈是一种解决工作过程、管理、文化等方面所产生的问题，用于提高产品质量和工作效率的重要管理方法，其主要体现在计划（Play，P）、执行（Do，D）、检查与评估（Check，C）、持续改进（Action，A）等4个方面。就临床药物治疗过程来讲，“疾病诊断+治疗方案拟定”“治疗方案实施+药品质量管理与备用”“核查与纠错”“效果评估与优化方案”大体上分别相当于品管圈中的P、D、C、A。其中，治疗方案拟定（P）和治疗方案实施（D）因主要承担者（医师、护士）的学科结构欠缺，存在一定的安全风险，即P、D过程的有效性与合理性受到质疑，也即P、D过程中存在较多的不可控因素；这时，医師、护士或者管理者希望通过加强核查与纠错（C，含事前审查与纠错）、效果评估与方案优化（A）来确保药物治疗过程安全、有效、合理。这从品管圈的管理逻辑来讲，是符合逻辑的，但关键是由谁来执行C、A这两个环节。从表1可见，核查与纠错、效果评估与方案优化的主要承担者需要相对更全面的学科结构。另外，从品管圈的角度来讲，C、A环节是属于管理的高级环节，其执行者必须对P、D环节有深刻的认识，才能真正做好C、A环节的工作。因此，C、A环节的执行者必须具备更全面的学科知识和更高水平的相关技能以及充分的P、D环节实践经验，否则这将是一个失效的品管圈。而普通药师学科结构更侧重药物知识，对疾病的认识相对比较薄弱，也不具备P、D环节的实践经验，提示在医疗实践中试图通过药师简单转型来承担C、A环节工作的设想难以达到品管圈对相关环节的人员要求。

1.3 质量管理体系视角

质量管理体系是指质量方面的指挥和控制体系。它强调产品质量是生产出来的而不是检验出来的。这个理念同样适用于药物治疗过程，安全、合理、有效的药物治疗依赖于药物治疗全过程的良好运转与互相协作，特别是疾病诊断，治疗方案拟定，治疗方案实施，核查与纠错、效果评估与方案优化等环节。因此，补齐各个环节工作主要承担者的学科结构短板，才可实现药物治疗全程质量管理。现有的临床药学工作主要包括参与临床查房/会诊/病例讨论、处方/医嘱点评、药品不良反应监测/上报、治疗药物监测、用药评价、指导合理用药、制订个体化给药方案、用药咨询、编写药讯、药品品种审核等[9-11]，这些有的是药物治疗质量控制工作之一，有的是基础辅助工作，还有的是参与学习性质的工作，总的来讲不涉及药物治疗过程的核心要件，也难以分担治疗团队的实际工作。另外，临床药师现有专业能力并不能满足上述很多工作的专业要求，且缺乏相关专业能力的培养和实践通道。这些碎片化、低效、非实际切入、补丁式的工作模式与质量管理体系的管理思路背道而驰，其效能和可持续性难以保证。

2 临床药学“CDOR”模式设计

2.1 临床药学学科定位与“CDOR”模式设计

药物治疗的原则是安全、有效、合理，但从上述学科结构需求、品管圈、质量管理体系等视角来看，要符合这一原则就应该补齐药物治疗过程中核心环节承担者的学科结构和实践技能短板。假设此处短板补齐的承担者称之为临床药师的话，那么临床药学学科则可以定义为：以实施药物治疗为核心，积极开展诊疗研究，推动药物治疗方法和水平进步的实践科学。本研究基于这个定义，设计了临床药学“CDOR”[即药物治疗方案审查（Check，C）、执行（Do，D）、优化（Optimise，O）、评价与研究（Research，R）]模式，详见表2。

2.2 临床药师站的配置与准入

从表2可见，住院药师（初级临床药师）承担的是部分护士的工作，中、高级临床药师承担的是部分医师的工作，这需要在临床药师资质与能力方面进行准入设定，并与现行的医师、护士管理制度进行衔接，详见表3。

从表3可见，按该模式设计：（1）护士人员将逐步有25%被初级临床药师代替，这个设计初衷是为了改善治疗方案实施过程中相关人员的学科结构不足，并为中、高级临床药师的培养提供基础人才储备。但护士也不能完全被初级临床药师代替，首先是临床药师的培养成本是巨大的，不可能有足够的初级临床药师来完全代替护士；其次，护士基础工作量大，对人员的需求量大。采用一定比例的初级临床药师+护士的混合制，既可以最大限度解决药物治疗实施过程中的人员学科结构不足问题，亦可使人力资源使用合理化，同时满足临床药师培养的需要。（2）临床科室的医师将有50%逐步被中、高级临床药师代替，内科科室的临床药师比例可以更高。这个设计初衷是为了既可以弥补现有药物治疗决策人员的学科结构不足，也可以释放部分医师的精力到诊断和非药物治疗手段（如手术）中去，同时还可以减少这部分医师相对繁杂的基础工作，如开具检查单、填写病历记录、下医嘱/处方等，其中临床药师开具医嘱/处方可以独立决定，也可以由医师协助决定。（3）药学部的工作也应将重心转移到临床药师的调配/培养/考核/评价、药物治疗过程的质控与安全/风险监管、临床科研/教学/药物临床试验监管等。

2.3 临床药师职称体系设计

为与现行卫生系列专业技术职称对接，临床药师职称体系可以考虑进行如下设计（见表4）。

2.4 临床药师培养体系设计

从以上临床药学“CDOR”模式的设计来看，尚有很多问题需要解决，如临床药学专业的学历教育如何设计，现有药物治疗团队成员如何转型，执业资格或职业准入问题如何与现行医疗管理政策衔接等。

2.4.1 学历教育因临床药学工作涉及到的学科结构及专业准入限制较多，建议实施长学制混合学历的专业型博士培养机制，具体学制设计见表5～表8[表中，“N”阶段是指护理阶段（Nurse），“C”阶段是指临床阶段（Clinic），“P”阶段是指药学阶段（Pharmacy）]。

从表5～表8可见，这种新的临床药学专业学制设计既能让临床药师的学科结构尽量做到全覆盖，同时在学制上保持适度，不至于过长，还能符合国家的执业资格与职业准入的管理要求，并实现了对临床药师学历的较高要求。

2.4.2 转岗与规培尽管笔者在前文中设计了详尽的临床药师基础人才培养体系（表5～表8），也根据药物治疗需要设计了合理的临床药师职责定位及临床药师站准入规则（表2～表3），但这个培养体系真正发挥作用还需要较长的过渡时间，不能满足现阶段临床对临床药师的迫切需求。因此，笔者建议，可结合现行临床药师规培制度在符合条件的临床科室进行转岗试点，再逐步有序推行。临床药师转岗與规培设计见表9。

从表9可见，这种设计在现行医疗体制下还是具备一定可操作性的，尽管不是很完备，但是在正规学历教育培养的临床药学人才就位前不失为一种较好的过渡办法。因此，在一定的时间段内临床药师的培养可实行转岗与规培、学历教育双轨制，以尽快满足临床实际需要。此外，笔者还建议，可将D站规培合格的护士纳入专科护士进行管理，以进一步提高药物治疗方案参与者的工作水平。

3 结语

由上文的分析可见，本研究设计的临床药学“CDOR”模式可切实保障药物治疗安全、有效、合理，对临床药学学科发展将起到一定的助力作用，同时还将对医疗服务模式、医学研究、医学教育、药物开发等方面产生良性推动作用。但这种改变目前还涉及到很多法律上、制度上的约束，尚需相关部门大力支持[12]。因此，笔者建议可以先在一些具备条件的医院与高校进行试点和探索。相信随着谨言慎行模式的逐步推行，现行的普通药师、临床药师概念将重新得到审视，临床药师最终会回归到药物治疗的核心担当者位置，与医师共同为患者的药物治疗提供服务[13]。

参考文献

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