疾病治理的复杂面向

夏晓莉

摘 要：本文从政治经济学框架之下的医学人类学与发展中国家的现代化转型的角度重新理解疾病治理背后的国家视角，以及国家在现代化转型过程中进行疾病治理所面临的困境。本文将从以下三个方面展开，即从政治经济学分析框架的角度介绍这本民族志研究的主要内容，呈现毒品、艾滋与流动青年背后的结构性问题；将医疗放入国家发展话语体系之中，分析国家视角与疾病治理的关系；通过萨林斯的并接结构概念探讨地方性知识遭遇外部疾病时的能动性与困境。

关键词：医学人类学；政治经济学；地方性知识；并接结构

中图分类号：C912.4 文献标识码：A 文章编号：1003-1332（2018）04-0062-05

《我的凉山兄弟：毒品、艾滋与流动青年》是台湾人类学者刘绍华对四川凉山地区海洛因泛滥与艾滋病蔓延问题所作的医疗民族志，将疾病的研究放在更大的政治经济框架之下，做整体性的检视，让我们能够注意到疾病与深层社会结构之间多重纠缠的因果关系（黄树民，2016）。将疾病放置于中国近代以来的历史脉络中来看，经历了从“象征性价值”到“技术性统治”的转移过程，疾病作为一种隐喻，不仅塑造了中国人想象自身与世界的方式，而且也同时建构出了中国在建立现代国家时所采取的行为技术和制度体系（杨念群，2006）。因此，从政治经济学框架之下的医学人类学与发展中国家的现代化转型的角度阅读《我的凉山兄弟》能够重新理解疾病治理背后的国家视角，以及国家希望通过疾病治理走向现代化转型的发展困境。本文将从以下三个方面展开对本书的介绍与评论，（1）从政治经济学分析框架的角度介绍这本民族志研究的主要内容，呈现毒品、艾滋病与流动青年背后的结构性问题；（2）将医疗放入国家发展话语体系之中，分析国家视角与疾病治理的关系；（3）通过萨林斯的并接结构概念探讨地方性知识遭遇外部疾病时的能动性与困境，并尝试与《我的凉山兄弟》一书进行对话。

一、政治经济学视角的疾病与医疗

人类学自20世纪30年代就已经开始关注不同族群社会中的疾病现象，从跨文化比较的视角解释特殊的疾病或生理现象与文化行为之间的错综复杂关系。这种强调文化特征与特殊疾病之间联结的解释架构一直持续到20世纪70年代，随着政治经济学理论对功能主义的批判而遭到质疑。政治经济学分析框架将小型或中等规模社群的社会痛苦，与更大层次的政治经济脉络并列，凸显出在不同现代性标志下，历史和经济发展的轨迹如何形塑地方社群的命运。这是政治经济学分析框架看问题的主要路径，即探究造成不同人群健康模式有别的社会结构原因，为什么某些社会群体的健康状况较差呢？围绕这个问题，卫生保健的可及性的问题以及更宏大的环境和政治问题成为了分析的重点。[1]17

在本书的分析过程中，国家在场是其论述中始终存在的批评对象，国家与社会之间欠缺伙伴关系，国家官僚体系运转的逻辑以及极端现代化意识形态的综合作用使得地方社会既有的“米提斯”[2]遭到前所未有的破壞，但在经历了如此社会阵痛之后，诺苏人面对生活不屈不挠的个体能动性仍是《我的凉山兄弟》书写的主题。而这一书写路径却遭到这样的批评，“本书中的利姆青年和其他当地人的能动实践所产生的，却是毒品蔓延、艾滋病感染和污名化的未预结局，这一结论似乎与强调地方实践的有效性亦即 “以文化力量战胜人类生物性”的主张产生了分歧。[3]这种将个体行动视为导致社会结果的直接原因的评论阉割了医学人类学政治经济框架的分析能力。为了防止其论述落入批判结构主义只见结构不见个体能动性的窠臼之中，刘绍华甚至以“凉山兄弟”为书名，强调自己的论述主体，并非只关注结构化的现代性后果，同时，她也强调当地人并不仅仅是无辜的“受害者”，也是积极的行动者。因而，在迈向现代性的过程中，可能是输家，也可能是赢家，换句话说，中心和边缘的联结并不一定是由上往下的单向权力运动，而是动态的交互作用。[4]21在这样的情况下，诺苏青年的个体性逐渐增加时，过去集体生活对个人施加的限制与保护作用也相应降低。在书中，她通过家支禁毒的个案来分析诺苏社会原有的亲属控制与个人追求之间的矛盾，在国家和个人之间，社会组织既要加强对个人行动的控制力又不能凌驾于国家组织之上，这使得社会组织在行动过程中束手束脚，家支禁毒活动的效力最终大打折扣。

我们在评论性的文章中看到学者纷纷将庄孔韶教授所做的家支禁毒仪式研究[5]作为质疑刘绍华研究的依据，但不得不说，“虎日”[6]与本书中呈现的家支禁毒仪式有着异曲同工之处，不同的是，“虎日”通过对仪式的功能性分析的角度提出了禁毒的新路径[7]，刘绍华的研究则进一步从过程的角度探讨了仪式功能在一个结构性框架之下发挥功能时所遭遇的困境，一个研究是提出了一种可能性，而另一个则是说明这种可能性存在的阻碍，两者并没有构成理论或立场的全然对立。[8]

本文并非是对批评《我的凉山兄弟》所做的驳论文，而是将评论性语言与民族志文本并置，呈现出某些评论性语言将本书基本立论强行阉割之后予以批判的逻辑。虽然也有学者认为刘绍华的研究“只扒粪却不见发展的好”，而这恰是政治经济学批判立场的实质，在一袭华美的长袍下发现裙底的虱子，警示后人及早清除虱子以保华服之长久。

二、国家的视角：地方疾病治理实践的困境

中国社会的现代化转型速度之快在凉山诺苏社会也能够清楚地看到，随着市场经济改革的推进，资源从再分配的方式转变为市场分配，国家可以调配的资源大量减少，这就导致国家动员群众的能力和政治影响力皆大打折扣，随着市场改革的进一步深化，政府在社会福利上也不再实行中央集权，而是分权让地方依据财政状况自理，社会关系越来越以市场为导向，追求经济利益不仅成为个人行动理性的目标，也成为了地方政府的目标。原有统一调配的官僚体系越来越走向职责分化，部门和部门之间存在各自的政绩考核，因而有的学者甚至提出市场转型之后地方政府即厂商的观点。如此一来，经济发展与市场商品化对于卫生保健预算的公共支出排挤效应十分明显。人民能否享受医疗服务，视他们在市场经济中的参与度，也就是人民的赚钱能力与富有程度而定。

由于疾病治理并非能够带来经济效益的项目，反而是需要投入大量的人力、物力和财力，在经济效益至上的政绩评价体系中，显然不能为地方政府带来益处。《我的凉山兄弟》一书介绍了由英国政府国际发展部门资助的“中英项目”旨在帮助中国控制艾滋病的扩散，认为该项目在利姆的艾滋防治工作并没有成功改善当地的健康状况。刘绍华认为官僚体系缺陷和国家代理人欠缺文化知识是中英项目失败的主要原因，而后者是攸关地方特性的关键因素，并通过对该项目的具体实践过程中这两种因素进行透彻分析。

从长时段的历史进程来看，医疗与疾病治理在中国现代化转型话语体系中有着深刻的隐喻含义，并非只是国家官僚体系的行政职能。19世纪流行病学家鲁道夫·佛尔楚有句名言：“医学就是政治，政治不过是更大的醫学。”[9]近代以来，科学医疗资源逐步转变成民族国家角逐较力的根据，医学变成了19世纪末20世纪初民族主义寻求自卫和发展的一种工具。[10]23鲁迅最初为救国选择学医拯救国民被鸦片摧残之孱弱躯体，以及孙逸仙最初也是希望通过医学技术重塑国人之体魄从而拯救国家于危亡。将疾病和疾病治理纳入民族主义话语之中在当代仍然存在，1993年国务院研究室会同卫生部联合出版了中国第一部艾滋病研究专著，其主标题是警惕艾滋病，但副标题是为了中华民族的生存，将艾滋病视为攸关民族生死存亡的疾病，应该举全国之力展开艾滋病防治工作，在这样的号召之下，艾滋病防治工作得以重视，并获得相应的资金支持，由此展开社会动员。这是由中国的官僚体系特点所决定的，虽然自社会主义市场经济转型以来，国家放权地方政府，搞活地方经济，但面对诸如艾滋病防治工作这样的公共卫生议题，地方政府显得力不从心，需要自上而下的行政命令以及相关政策进行推进。

这种关注政策实施过程的研究在20世纪90年代逐渐受到关注，Shore和Wright将之归纳为政策人类学，关注政策过程中“解释和意义，意识形态、修辞和话语，文化、种族和身份的政治，以及全球化和地方性。”Wedel等人指出，从宽口径上，政策人类学旨在考察国家如何与地方民众发生关联，从窄口径上，政策人类学的特殊品质在于，从地方层面和民众体验与阐释的视角理解国家政策和政府过程，从总体取向上，政策人类学的范式旨在将人类学的研究方法引入到政策研究，并将政策过程作为新的“田野”，其独特的研究品质在于“从地方层面和民众体验与阐释的视角理解国家政策和政府过程。”不仅在意政策过程面对的社会环境及其与国家权力的互动，而且还关注社会对国家政策的地方性解读。[11]

刘绍华在分析中英项目时，极为重视在利姆地方层面的民众体验，阐释民众对国家政策的解读。以养猪计划为例，项目希望通过发起养猪计划扶持感染者的生计，其构想是中英项目送给患者猪仔，患者努力将小猪养大后卖掉获利，或者留着育种好饲养更多猪仔。但是很多贫穷乡民却因此羡慕艾滋感染者，希望开立“艾滋证明”从中英项目中获利。这不仅弱化了中英项目的艾滋防治目的，反而使得艾滋成为对当地人获取利益的工具。这种与国际项目相左的理解并非只在疾病防治中体现，中国政府推行的扶贫政策也表现出这样的特点，为获得国家的扶贫资金，各县乡想尽办法争当贫困县。这种对经济实用的诉求在19世纪西方传教士来华传教受阻的经历中也有所体现。显然，在利姆实行的中英项目在经济上的有用性并没有进一步向疾病防治的有用性上推进。虽然政府希望通过树立“模范病人”的形式对地方民众起到引导作用，但在刘绍华的研究中，这些模范不但没有起到带头示范作用，反而引起了周围邻人的羡慕嫉妒。国家干预非但没有实现疾病治理的预期目的，反而破坏了当地社会自身的道德世界。[12]对这一问题的揭示并非是反对政府的无政府主义的表现，在詹姆斯·斯科特看来国家是一个令人苦恼的机构，一方面它保护我们的自由，另一方面又限制我们的自由，国家并非在一般情况下如此残酷，但是我们需要权衡国家干预所带来的利益和付出的代价。

三、并接结构：地方知识如何理解外部疾病

从公共卫生角度看艾滋病防治工作，其中最大的难题之一就是如何向目标人群有效投放艾滋病防治知识，如何促使目标人群做出实质性的高危行为改变。[13]艾滋病防治需要避免高危行为从而降低感染的可能性。[14]诺苏年轻人感染艾滋病主要是由于吸毒共用针具，而其返回家乡之后由于无防护措施的性行为致使其配偶和伴侣也感染艾滋。在诺苏人的疾病认知系统中，最严重的有三类：麻风、肺结核、狐臭，诺苏的病因论认定这三种疾病具有“遗传性”，与这些病患结婚被视为亲属大忌，以避免这些疾病透过婚姻生殖在家族之内传开。[4]232但是艾滋病症和不少已知疾病的症状一样，这使得地方性知识在纳入对这一外来疾病的理解时并未进行特殊化处理，其传播途径也并未受到应有的关注。

在公共卫生的话语中，身体被认为是危险的，有问题的，甚至有失控的危险，会招来疾病，会对社会上的其他人构成严峻的威胁，考虑到人们对霍乱、天花、黄热病和鼠疫等传染病扩散的担心，国家会采取措施来限制身体并控制他们的活动，以公共健康的名义对身体进行控制通常是强制性的，并带有歧视性。[1]51地方社会也是通过将传染性疾病与道德之间建立联系从而将可能传播疾病的途径视为禁忌，而在诺苏社会，艾滋防治宣传工作则是将公共卫生的话语体系强行迁移进当地社区，在刘绍华看来这在当地引发了一系列的社会问题，但仅仅指出问题是不够的，还需要探讨地方性知识在面对外部疾病时如何发挥其自身的张力从而将其纳入地方社会，换句话说是一种具有文化体系的地方社会，其文化体系如何接纳外来事物这样的问题。

萨林斯使用“并接结构”（ structure of conjuncture）一词来对神话结构与经验实践进行情境分析，他的“并接”概念的优势在于，它能够在微观情境中考察不同的实践策略及其背后携带的文化范畴，并将其文化范畴置于经验情境中进行 “检测”。[14]11“并接”是实践的累积或持续性的文化生产过程。“每一次实际的变迁都是一次文化的再生产”。[14]185因此我们在关注文化变迁的过程时，要关注 “并接” 的实践过程，而不是纯粹的接受 “并接”的社会文化后果，同时应以地方社会的文化场景为中心，考察不同的并接力量如何相互作用。[15]

国家的疾病防治工作将艾滋防治知识推行下乡，将艾滋的传染性与不可治愈性等卫生学知识自上而下地进行宣传，而诺苏社会自身具有将传染性的疾病道德化的认知体系，从其对麻风、肺结核等传染病的认知中可见一斑。在一个社会里，道德是与社会的其他各种制度、各种社会现象以及人类生物生理现象相互联系和相互作用的。一方面制约了其他社会制度和社会现象，另一方面又不断受到其他社会制度和社会现象的影响和挑战。特别是新发现的传染性疾病，通常都会对原有的社会道德产生更为强烈的冲击，社会总是要对新发现的疾病赋予道德的意义，而这些意义必然会影响人们对待该疾病，以及疾病患者的行为态度。[16]

结论

重读《我的凉山兄弟》，不仅是从政治经济学框架之下的医学人类学与发展中国家的现代化转型的角度阅读，而且能够重新理解疾病治理背后的国家视角，以及国家希望通过疾病治理走向现代化转型的发展困境。刘绍华以凉山利姆诺苏社会中的毒品、艾滋与流动青年背后的结构性问题为例，认为国家在场是中国社会运动不可缺失的因素，但忽视了地方性知识自身的能动性使得原本处于边陲地带的少数族群也卷入现代性洪流之中却失去了传统文化的保障，同时将医疗放入国家发展话语体系之中，分析国家视角与疾病治理的关系，我们看到随着中国进入社会转型时期，政府的职能发生转变，疾病治理成为不见回报的公共事务，由于无法成为政绩考核的内容而被忽视；但随着流行病的社会危害日趋严重，民族主义和发展主义的话语建构成为政府获取资源治理疾病的工具。此外，《我的凉山兄弟》在学术界也引起了广泛的争论，尤其是在疾病研究中关注地方文化如何认识外来传染性疾病的问题，促使笔者反思地方性知识在缺乏对外界传染性疾病认识的前提之下，运用萨林斯的“并接结构”概念将地方知识与外界互动关系的复杂过程呈现出来，发挥其自身解释力将外部传染病纳入其知识系统而非简单地落入疾病与道德的污名化捆绑之中。这也是人文社会科学学者参与疾病防控项目评估的重要意义所在，揭示疾病背后的社会文化意义，促进更好的实现疾病治疗。

注 释：

[1] [澳]Deborah Lupton：Medicine as Culture，Sage Pubns，2003.

[2] 米提斯概念来源于希腊，奥德修斯经常被赞扬有丰富的米提斯并使用它智胜敌人，找到回家的路。米提斯所包含的知识和技能，包括了将蕴涵于地方经验中的各种知识形式与国家及其机构所使用的更一般和抽象的知识进行比较的手段，也包括在对不断变动的自然和人类环境做出反应中形成的广泛实践技能和后天获得的智能。——摘自詹姆斯·斯科特《国家的视角》

[3] 袁兆宇：《何去何从：现代性中的成年礼》，《社会发展研究》，2016年第4期。

[4] 刘绍华：《我的凉山兄弟：毒品，艾滋与流动青年》，中央编译出版社，2016年。

[5] 庄孔韶、杨洪林、富晓星：《小凉山彝族“虎日”民间戒毒行动和人类学的应用实践》，《广西民族大学学报》（哲学社会科学版），2005年第2期。

[6] “虎日”是彝族历法中举行战争或者集体军事行动的日子。家族头人开会选择“虎日”这天举行盟誓大会，意指彝族人将禁毒视为维护家族生存的战争。家族头人手握象征吉兆的新鲜牛胆猪胆，宣布血誓仪式开始。在家支代表激昂的演说过后，头戴法帽、身披法衣、受全族人尊敬的“毕摩”出现了，他诵读古老的经文，在家族长老组成的禁毒委员会的监控下，20个吸毒者喝鸡血猪血盟誓，随后每人分别把酒碗摔碎以示永不回头。在仪式中，吸毒者处于决心戒毒、以死盟誓、重新做人的角色。最后，禁毒委员会的家族长老在坚硬岩石上刻十字，这是被彝族人视为永恒的象征。表达他们与毒品斗争到底的高亢声音在山谷中久久回荡。夜幕降临，吸毒人员回到家中，还要举行个人家庭祈祷、驱秽的仪式。至此，“虎日”仪式结束。

[7] 庄孔韶的研究团队记录了1999年和2002年两次戒毒仪式的结果，前者达到了64%的戒毒成功率，后者达到87%的成功率。由于家支内外的广泛支持，禁毒、戒毒行动影响了周围更多的家支，戒毒成功的人创办了制砖厂等实业，地方政府设立捐助戒毒基金，巩固禁毒成果。在戒毒、禁毒取得较稳固的基础上，外来专家和当地政府家族头人一同设计了重建族群社区的文化—技术蓝图。——摘自庄孔韶等《小凉山彝族“虎日”民间戒毒行动和人类学的应用实践》。

[8] 袁兆宇《何去何从：现代性中的成年礼》一文分析的基本立场则来源于此，本书中的利姆青年和其他当地人的能动实践所产生的，却是毒品蔓延、艾滋病感染和污名化的未预结局，这一结论似乎与强调地方实践的有效性亦即 “以文化力量战胜人类生物性”（ 庄孔韶，2005： 51） 的主張产生了分歧。在将这一分歧武断地定义为理论或立场矛盾之前，有必要检视作者结论背后的方法论和元理论逻辑。

[9] 邵京：《说与做：医学人类学批判的尴尬》，《视界》（第13辑），河北教育出版社，2004年。

[10] 杨念群：《再造病人：中西医冲突下的空间政治（1832-1985）》，中国人民大学出版社，2016年。

[11] 《政策撬动社会：村庄行动的同意动员——对皖南东镇新农村建设的政策人类学考察》，收录于潘天舒，赵德余主编：《政策人类学：基于田野洞见的启示与反思》，上海人民出版社，2016年。

[12] 在《我的凉山兄弟》第七章艾滋污名与全球化移植中有详细论证，在此不加赘述。

[13] 兰林友：《中国艾滋病防治的人类学研究：社会文化行为的分析》，《广西民族大学学报》（哲学社会科学版），2010年第6期。

[14] [美]萨林斯：《历史之岛》，蓝达居译，上海人民出版社，2003年。

[15] 黄志辉：《第三条思路：“原生态文化”保护的并接实践》，《中央民族大学学报》（哲学社会科学版），2017年第3期。

[16] 翁乃群：《艾滋病的社会文化建构》，《社会学研究》，2003年第5期。

责任编辑：黄祥深

文字校对：夏 雪