浅析从阳虚角度论治干眼

2018-09-10蒋鹏飞彭俊彭清华

湖南中医药大学学报 2018年4期

蒋鹏飞彭俊彭清华

〔摘要〕干眼发病率高，目前中医临床大多从肝肾阴虚、肺阴亏虚等方面论治干眼，取得一定临床疗效。本文查阅大量文献，结合多位医家观点，除阴虚外，阳虚亦可导致干眼的发生。故本文从干眼的好发人群与危险因素及干眼的中西医病机等方面对阳虚导致干眼进行了探讨。

〔关键词〕干眼；阳虚；温阳益气

〔中图分类号〕R276.7 〔文献标志码〕A 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.04.011

〔Abstract〕 With high incidence of dry eye， dry eye disease in clinic was usually treated from deficieny of liver-Yin and kidney-Yin， and deficiency of lung-Yin， with certain curative effects. We found that in addition to Yin deficiency， Yang deficiency could also lead to dry eye through searching the ancient and modern literature， combined with clinical experience of some doctors. Therefore， dry eye induced by Yang deficiency was discussed from the aspects of the risk groups， the risk factors and pathogenesis of traditional Chinese and Western medicine.

〔Keywords〕 dry eye； Yang deficiency； warming Yang and supplementing Qi

中醫学认为干眼属“白涩症”“神水将枯”“干涩昏花”等范畴，指白睛不赤不肿，而自觉眼内干涩，甚至视物昏朦为主要症状的眼病[1]。干眼的发病率有逐年增高的趋势[2-4]，受到医学领域的广泛关注，成为国内外眼科的研究热点。目前中医学者多从阴虚角度论治干眼，认为干眼的病因病机主要为：风沙尘埃侵袭日久或久处干燥环境，化燥伤津，加之素有肺阴不足，内外合邪，燥热犯目所致；或平素情志不畅，郁火内生，津伤血壅，目失濡养；久病或年老体衰，或过用目力，导致气虚津亏，精血不足，目失滋养[5]。已有学者报道了从阳虚治疗干眼的经验[6]，在此基础上笔者结合古今文献及多位学者观点，除阴虚外阳虚亦可导致干眼的发生，故从阳虚角度对干眼的理论依据、临床依据、好发人群、危险因素、中西医病机等方面进行初步探讨如下。

1 从阳虚角度论治干眼的理论依据

明代傅仁宇在《审视瑶函》中首次提出“白涩症”，并认为本病可因肝肾阴虚或肺阴不足，虚火上炎，灼伤津液而致，后世医家据此认为干眼应从阴虚论治。以肝肾阴虚、肺阴亏虚为主要病因；以津液亏虚，阴精耗伤为主要病机；以养阴清肺、滋补肝肾、生津润燥为主要治则；以杞菊地黄丸、滋肾眀目丸、生脉散等为主要方剂治疗本病[5]，取得一定的疗效，但在临床中，仍然存在不少干眼患者用此法治疗，效果欠佳，甚至干眼症状反而加重的情况[6]。究其原因，盖因每个脏腑都是阴阳共存，其功能上阴阳互补、阴阳协调、阴阳相生、阴阳互根，且阴阳可以在一定条件下转化，从无任何一脏只有阴，一脏只有阳。阳虚可累及阴液而为阴阳两虚证，或与气虚共存，形成阳气亏虚证。故不可仅从阴虚论治干眼，还应注意阳虚导致干眼的情况。阳虚即阳气虚，因《黄帝内经》中常不出现“气”字，仅以阴阳代指，其实还是取阳气之义[7]。本文所论阳气是人体内具有温煦等作用的气，与阴气指具有凉润等作用的气相对，非自然界之阳气或药食性味之阳气[8]。且《黄帝内经》重视阳气，认为在阴阳二气之中，阳气处于主导地位，主维系生命、司温煦、推动、固摄、防御等活动。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”阳气的作用，贯穿于人体生命的全过程，人体之生长、疾病与健康等无不体现阳气的主导作用。明·张介宾《景岳全书》主张“热无伤而寒可畏”，在论述阳气的问题上，提出“阳常不足，阴本无余”的观点，强调人体阳气的重要性，认为人的脏腑功能活动离不开阳气的作用。

卢崇汉认为，生理上阴平阳秘的状态是以阳气为主导的阴阳平衡，病变过程中矛盾的主要方面仍然在于阳气，是阳气为主导地位的阴阳二者关系遭到了破坏，从而引起脏腑功能失调，阴虚的本质仍然是阳气的不足，阳气化生阴液的功能受到影响[9]，故在治疗上不仅阳虚用附桂，由阳虚导致的阴虚也用附桂。徐小圃赞同“圣人则扶阳抑阴”“阳气为人身之大宝”之论，认为人体以阳气为本[10]。故在临床应注重从阳虚角度出发论治干眼。

2 从阳虚角度论治干眼的临床依据

李金田根据眼部及全身辨证，从脾肾阳虚立论，以健脾温肾之法治疗干眼，常用金匮肾气丸或附子理中丸加减，如肾阳不足明显，还可酌加肉苁蓉、巴戟天等；如脾阳不足明显，可酌加补骨脂、黄芪、吴茱萸等，效果显著[6]。周华丽[11]用四君子汤加味（人参、白术、炙甘草、茯苓、枸杞子、菟丝子、淫羊藿）治疗24例脾肾阳虚型干眼，总有效率为95.8%。盛正和等[12]认为干眼的本质性治疗原则，应在益气养阴祛瘀基础上配以温阳药，处方以石斛、葛根、白芍、生地黄等滋阴药为主，黄芪、党参益气，当归、丹皮、丹参活血化瘀，锁阳、肉桂、巴戟天温阳涵阴，明显体现增效作用。有研究表明，干眼的发生发展与雄激素水平降低相关[13]，密蒙花黄酮拟雄激素作用对于去势所致干眼动物模型有较好的实验疗效[14]，而阳虚与雄激素水平密切相关[15]，补阳可以调节雄激素水平，从而达到治疗干眼的目的。

现代的“扶阳学派”“火神学派”师古而不泥古，对“阳主阴从”的观点进行了深入地临床研究，如李可老中医曾治疗因过用寒凉导致的目疾之变证，此证寒象毕露，虽有目疾多火忌用温热之训，乃言一般；从阳虚角度以温阳补虚之法治之，患者服用之后，诸症减轻，遂服15剂，视力恢复[16]。

3 从阳虚角度探讨干眼的好发人群与危险因素 3.1 好发人群

干眼好发于中老年女性[17]，中老年女性多阳气虚衰。唐·孙思邈《千金翼方》曰：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至。”明·张介宾《景岳全书》言“盖凡今之胎妇，气实者少，气虚者多，气虚则阳虚，而再用黄芩……阴损胎元，暗残母气。”女性多属阴盛阳虚体质，宋代朱肱《类证活人书·卷第二》曰：“女子阴盛而阳微。”均说明干眼的好发人群多阳虚，故在治疗干眼的过程中，应仔细辨证患者有无阳虚症状，若有，则从阳虚论治干眼可达到事半功倍的效果。

3.2 危险因素

干眼的危险因素有内外之分，外因多是所处环境干燥，内因多与用眼过度、经常熬夜、维生素A缺乏症等[5]有关，干眼发病率增高与这些危险因素息息相关[17]，这些危险因素不仅可以增大患干眼的概率，还可加重已患干眼的眼部不适症状。《素问·生气通天论》强调：“阳气固，虽有贼邪，弗能害也。”即人们能够因时之序，注重摄生护阳，虽有危险因素，也不能伤害机体，从而达到防病的目的。说明阳虚则不能阻止病邪侵入，不能抵御危险因素，若能从阳虚角度论治干眼，则可降低危险因素对干眼的影响，预防干眼的发生与发展，不失为一种可行的干眼预防思路。

4 从阳虚角度探讨干眼的发生机制

中医学认为干眼的病机为泪液生成不足与丢失过多，泪液为阴液，其生成需要阳气的推动与统摄作用。阳气的推动作用是指激发和促进精血津液的生成及运行输布，激发和促进各脏腑经络的生理机能；阳气的统摄作用，是指对体内精血津液等液态物质的固护、統摄和控制的作用，统摄泪液，控制其分泌量、蒸发量，使其有规律的生成与排泄，防止其生成过多与无故流失[18]。金元·李东垣曰：“气少作燥，甚则口中无涎。泪亦津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍。今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣。”说明阳虚导致推动作用失司，导致泪液生成减少，最终发展为干眼。《素问·生气通天论》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝；阴平阳密，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”阳虚导致统摄作用失司，泪液丢失过多，亦会引起干眼。

现代医学亦认为干眼的病理机制为泪液生成不足与泪液蒸发过强，可伴有眼表损害与眼表的炎症。眼表中含有大量与免疫相关的组织与细胞：结膜特化的相关淋巴组织——杯状细胞、肥大细胞和附属泪腺；泪膜分泌型IgA的主要来源于眼免疫系统的主要组织——泪腺。由此可见，眼表是发生炎症与免疫反应的潜在部位。干眼的发病原因较多，其致病机制尚未完全清楚，众多临床研究和动物实验提示，干眼是眼表慢性的自身免疫性炎症性疾病[19]，炎症及凋亡与眼表泪膜的不稳定性及泪液渗透压升高相互作用，并启动先天和适应性免疫的炎症级联反应[20]，形成干眼。细胞免疫的中医表达形式为阳气的防御作用，阳虚则防御功能减退，不能促进眼表修复与眼表炎症的消退[21]。

5 结语

《黄帝内经》强调阳气在阴阳关系中的主导作用，但也不可忽视阴气的地位。且阳气的主导作用是建立在阴阳协调平衡、阴平阳秘基础之上的。《景岳全书》所云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”故针对阳虚导致的干眼，笔者认为可从温阳益气，平补肝肾论治。温阳益气，则阳气的功能得到恢复；平补肝肾，则在补阳的基础上兼顾阴液，补肝肾之阴，如此才能达到阴平阳秘的平衡状态。

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