合并窦房结病变的房颤患者射频消融术后应用益气复脉颗粒疗效探讨

胡继强　崔晓云　李岩

摘要目的：探討合并窦房结病变（SND）的房颤患者射频消融（RFCA）术后应用益气复脉颗粒的疗效。方法：回顾性分析2015年1月至2017年6月北京中医药大学东方医院收治的合并SND的阵发性房颤成功行RFCA，且不合并器质性心脏病患者22例。窦性心动过缓18例，其中合并窦性停搏6例；单纯窦性停搏4例。术后应用益气复脉颗粒8周，随访1年，评价房颤复发率、窦房结功能及中医证候。结果：早期复发4例，其中2个月后房颤自行消失3例。术后平均心率增加21例，且持续至1年。仍为严重窦性心动过缓而植入心脏起搏器1例。所有患者无≥3 s窦性停搏。所有患者术后中医证候积分减少≥70%。结论：合并SND的房颤患者RFCA术后应用益气复脉颗粒，能减少房颤复发，改善窦房结功能，改善临床症状。

关键词窦房结病变；心房颤动；导管射频消融；益气复脉颗粒

Discussion on Efficacy of Yiqi Fumai Granule after Radiofrequency Catheter Ablation in the Patients with Concomitant Sinus Node Dysfunction and Atrial Fibrillation

Hu Jiqiang1，Cui Xiaoyun1，Li Yan1，Wang Xuan1，Lin Qian1，Kuang Wu1，Zhang Baodong2

（1 Department of Cardiology，Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China； 2 Department of Cardiology，Fangshan Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 102400，China）

AbstractObjective：To evaluate the efficacy of Yiqi Fumai granule after radiofrequency catheter ablation （RFCA） in the patients who had concomitant sinus node dysfunction （SND） and atrial fibrillation （AF）.Methods：Twentytwo patients with SND after successful RFCA for AF in our hospital from January 2015 to June 2017 were retrospectively analyzed18 patients had sinus bradycardia and 6 of them had concomitant sinus pauses.Only sinus pauses occurred in 4 patients.After RFCA，all patients were treated with Yiqi Fumai granule for 8 weeks.After 1year follow up，recurrence of AF，sinus node function and traditional Chinese medicine （TCM） syndrome were assessed.Results：Early recurrence of AF was occurred in 4 patients，and 3 of them were free of recurrent AF at 2 months after RFCA21 patients had a significant increase in mean heart rate during 1year followup time.One patient had pacemakers implanted due to serious sinus bradycardia during followup time.None patient had sinus pauses ≥3 s.All 22 patients had a drastic reduction of ≥70% in TCM syndrome score during 1year followup time.Conclusion：After RFCA of AF in patients who had concomitant SND and AF，the application of Yiqi Fumai granule can reduce the recurrence of AF，improve sinus node function and improve clinical symptoms.

Key WordsSinus node dysfunction； Atrial fibrillation； Radiofrequency catheter ablation； Yiqi Fumai granule

中图分类号：R242；R256；R2856文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.003

研究显示，窦房结病变（Sinus Node Dysfunction，SND）患者中约50%合并心房颤动（Atrial Fibrillation，AF），而AF人群中约20%合并SND[1]。这类患者在AF转复为窦性心律瞬间，通常伴有窦性停搏，临床称之为快慢综合征（Tachycardiabradycardia Syndrome，TBS）。抗心律失常药物会加重心动过缓，因此通常需要植入心脏起搏器[2]。随着介入技术的发展，越来越多的患者通过导管射频消融（Radiofrequency Catheter Ablation，RFCA）根除AF，延缓甚至避免了SND合并AF患者的起搏器植入。然而，RFCA术后仍有部分患者会复发，特别是术后3个月内，国内外AF指南均建议短期应用抗心律失常药物来防治[35]。显然，这不适用于SND合并AF患者。

益气复脉颗粒是我院心内科协定处方，前期基础试验证实有抗心律失常作用[68]。临床上针对气虚血瘀、痰热扰心证型的AF也有较好的疗效，并获得国家发明专利。而AF射频消融术后患者，是中医新的领域，目前相关研究很少。笔者近年对于合并SND的AF患者RFCA后应用益气复脉颗粒，获得良好疗效，现报道如下。

1资料与方法

11一般资料回顾性分析2015年1月至2017年6月北京中医药大学东方医院收治的合并SND的阵发性AF成功行RFCA患者22例，不合并器质性心脏病。22例患者男9例，女13例，年龄49～83岁，平均年龄（71±8）岁。SND类型：窦性心动过缓18例，心率48～52次/分，平均心率（500±14）次/分，其中6例合并TBS，停搏32～46 s，平均最长停搏（40±04）s；单纯TBS4例，停搏30～55 s，平均最长停搏（41±09）s。

所有22例患者均达到双侧肺静脉电隔离。其中1例患者术中自发右上肺静脉快速电活动，终止时出现33 s心室停搏伴交界区逸搏，隔离右侧肺静脉后，肺静脉内快速电活动不能传至心房，体表心电图仍为窦性心律。见图1。

12诊断标准AF类型定义和导管消融参照2015年“心房颤动：目前的认识和治疗建议”[3]。SND定义为：窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏或传导功能障碍的一组临床综合征，包括窦性静止、窦性心动过缓、窦房阻滞和TBS[9]。TBS定义为：AF转复为窦性心律时，心室停搏超过3 s，并伴有头晕或晕厥[1011]。

13纳入标准1）符合阵发性AF、SND的诊断标准并且成功行射频消融术治疗；2）中医辨证符合气虚血瘀、痰热扰心证型；3）年龄18～80岁。

14排除标准1）随访过程中出现严重器质性心脏病、甲状腺疾病、严重肝肾疾病及精神病者；2）使用其他抗心律失常中成药及其制剂患者。

15脱落与剔除标准1）病例入选后，发现不符合病例入选标准或符合排除标准者；2）病例入选后未曾按方案用药者；3）观察中自然脱落而无任何可利用数据者。

16治疗方法

161RFCA术前食道超声除外左心房血栓，经胸超声测量左心房、左心室内径及心脏功能；术中芬太尼镇静。经右颈内或锁骨下静脉放置十极冠状窦电极，经右股静脉两次穿刺房间隔，分别放置环状电极导管（Lasso，Biosense Webster）及盐水灌注消融导管（Navistar ThermoCool，Biosense Webster，Johnson）于左心房，静脉注射肝素维持活化凝血时间（ACT）250～350 s。三维电解剖标测系统（Carto，Biosense Webster，Johnson）重建左心房及肺静脉结构，环左右两侧肺静脉前庭行大环消融至肺静脉电位消失，起搏验证肺静脉心房传出阻滞，观察半小时心房肺静脉双向阻滞，如临床存在或术中出现典型心房扑动，则行三尖瓣峡部消融并达消融线双向阻滞。见图2。

162药物治疗术后除抗凝及质子泵抑制剂外，同时益气复脉合剂（君药：党参15 g、丹参30 g；臣药：黄连10 g、远志10 g、鬼箭羽15 g、赤芍15 g；佐药：法半夏9 g、酸枣仁30 g、川芎15 g、白芍15 g；使药：炙甘草10 g），1剂/d，疗程8周。

17观察指标

171快速房性心律失常复发率术后1个月、3个月、6个月及1年的24 h Holter记录及症状发作时心电图检查明确是否复发；复发的病例数/22即为复发率。

172窦房结功能评价根据24 h Holter记录及症状发作时心电图检查，计算平均心率和最大PP间期，评价窦房结功能。

173中医证候评价填写AF（心悸）中医证候调查表，按照中医证候积分量表进行积分评价。

18疗效判定标准持续时间超过30 s的快速房性心律失常视为复发；无显著窦性心动过缓或≥3 s的TBS视为窦房结功能改善；中医证候疗效评价判定标准参照2002年中国中医药科技出版社《中药新药临床研究指导原则》：显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。

19统计学方法采用SPSS 220软件，主要指标复发率计数资料表示为百分比形式，平均窦性心率、窦性停搏时间及中医证候积分等计量资料表示为均数±标准差形式。

2结果

21AF复发率4例患者术后2个月内间断发作AF，持续半小时至2 h不等，每天发作2～3次，但转复为窦性心律时均未见≥3 s窦性停搏，2个月后，3例患者再未发作AF，1例患者偶发AF，因发作次数少，持续时间短，症状不明显，患者拒绝接受2次消融。

22RFCA术后窦房结功能的变化所有患者无

≥3 s窦性停搏。18例术前严重窦性心动过缓患者，术后17例窦性心律显著增加。见表2。1例窦性心律无增加，因严重心动过缓伴头晕，而植入心脏起搏器。

23中医证候所有患者中医证候积分均减少≥70%。见表3。

3讨论

当前，越来越多的AF患者通过RFCA获益。而对于合并SND的AF患者，成功的RFCA则能够使其获益更加明显，既治愈了AF，又去除了因“快”节律而导致的“慢”节律，延缓甚至避免了心脏起搏器植入。对于术前存在窦性心动过缓患者，由于手术的去迷走神经效应，术后其缓慢节律也会得到改善。2003年，Hocini等[12]报道了20例阵发性AF伴窦性停搏≥3 s的患者，RFCA后随访2年，17例患者无复发，未发生≥3 s的停搏；3例复发，1例因窦性停搏植入起搏器。2004年，Khaykin等[13]报道了31例患者，19例消融术前已植入起搏器，12例未植入起搏器者，消融后随访1年，无窦性停搏发生。2014年，Chen等[14]回顾性分析了100例AF伴窦性停搏≥3 s的患者，非随机分为2组：单纯AF消融组43例，起搏器植入组57例。随访20个月，消融组41例患者无≥3 s的窦性停搏，心动过速相关的住院率也显著低于起搏器组。同年，Inada等[15]报道，37例SND合并AF的患者，消融后随访58年，32例无AF和心动过缓，3例植入起搏器，其中2例窦性停搏，1例为窦性心动过缓。基于上述研究，2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE专家共识对于AF伴窦性停搏者，导管消融为IIa类推荐[16]。本研究也得到类似结果，22例患者消融术后随访1年，1例患者复发AF，1例患者仍为严重窦性心动过緩而植入心脏起搏器。

然而，这些研究均没有提及AF消融术后“空白期”（Blanking Period）房性心律失常及窦性停搏的发生情况。AF消融术后3个月内常出现多种快速房性心律失常的“电风暴”现象，称之为早期复发（Early Recurrence），发生率可高达33%～47%，但约60%会在3个月内自行消失，故国内外AF指南统一将术后最初3个月称为“空白期”[35]。空白期内的早期复发不代表AF消融的远期疗效，也不计入总复发率，但仍会导致患者生命质量降低、增加脑卒中风险、延长住院时间，加重患者经济及心理负担。为减少空白期复发，通常会选择抗心律失常药物，但对于SND合并AF患者，抗心律失常西药因其致心动过缓的作用显然并不合适。

现代医家多数主张AF主要病机为心气虚，气虚不能载血行，血脉运行失畅，属本虚标实之证。针对“本虚标实”的病因病机，本着“治病必求其本”的宗旨，益气养阴，通脉活血，宁心安神，清热除烦为其治疗根本。AF消融术后患者是中医新的领域，中医辨证不同于普通AF患者，中医病机也应有所不同，中医治疗此类AF可能会另辟蹊径，将发挥独特优势。该类患者气虚血瘀合并痰热的整体病机以及气血瘀滞、痰热互结的局部病机更加突出，从精准辨证角度，益气复脉颗粒的益气活血、清心化痰功效会更加适用于这类人群。

益气复脉颗粒是我院心内科协定处方，以党参、丹参、黄连、远志、鬼箭羽、赤芍等组成。党参能补中、益气、生津；炙甘草补脾和胃，益气复脉，二者合用增强益气之功效；黄连入肺脾二经，兼人心经，有清热燥湿，泻火解毒的功效；白芍、酸枣仁、远志合用养血柔肝，宁心安神，兼有祛痰之功效；诸药合用，不但能从根本上益气，还能解决痰饮、瘀血等标实之证，益气活血，祛瘀化痰作用显著。方中黄连、丹参、炙甘草均经现代药理研究、临床实践证明其具有抗炎、抗氧化及抗心律失常作用，能减轻AF术后的炎性反应及氧化应激反应。本团队前期实验采用膜片钳技术，证实益气复脉颗粒较空白对照组的动作电位时程显著缩短，并推断其可能是通过抑制Na+、Ca2+和K+电流而起到抗心律失常作用[68]。本组患者空白期内房性心律失常发生率明显低于其他研究，即使AF复发，伴随症状也不明显，且在转复为窦性心律时也未见≥3 s的窦性停搏，由此可见，益气复脉颗粒能显著减少空白期内复发。随访1年，仅1例患者复发AF，这提示益气复脉颗粒对于消融后的中远期效果也良好，推测其可能通过抗炎、抗氧化、改善心房肌重构、延缓或逆转纤维化进程而发挥作用，但需要进一步研究证实。

AF射频消融会使支配窦房结的自主神经发生改变，部分患者术后窦性心律轻度升高[17]。但对于SND合并AF患者，研究结果虽然不尽相同，但总体心率的增加程度要低于无SND者。Miyanaga等[18]报道，所有26例患者消融术后心率均未增加。Kim等[19]报道121例患者，随访21个月，11例患者植入心脏起搏器，其中9例为窦性心动过缓。究其原因，主要可能潜在窦房结病变削弱了AF术后的去迷走神经效应。本研究22例患者中，21例患者术后平均心率明显增加，且这种现象持续至1年后。术后心率增加程度和持续时间要高于其他研究，这表明益气复脉颗粒能改善SND合并AF患者消融术后的窦房结功能、延缓窦房结病变进展，从而发挥对心律失常的双向调节作用。

AF消融术中热损伤导致心房肌水肿、炎性反应及坏死，因局部损伤产生的系统性炎性反应从中医病因病机为气血凝滞，气滞血瘀、瘀而生热化痰，因而其标实病机可能以痰瘀热互结为主，而气血阴阳虚损的本虚病机贯穿始终，患者通常会自觉乏力、心悸、胸闷、胸痛、气短、痰多等不适。但本研究中，患者术后上述症状均不显著，且术后3个月、6个月及1年的中医证候积分较术前均显著减低，因此益气复脉颗粒对于改善患者临床症状也有良好的作用。

4结论

合并SND的AF患者射频消融术后应用益气复脉颗粒，能减少AF复发，改善窦房结功能，改善临床症状，延缓甚至避免心脏起搏器植入。

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（2018-07-20收稿責任编辑：徐颖）