特发性黄斑前膜手术前后黄斑区微血管OCTA形态观察

杨主敏，曾洪波，王 鲜 （贵州医科大学附属医院，贵州贵阳550000）

0 引言

不同原因使多种细胞在视网膜内表面增殖形成纤维膜，当纤维膜位于黄斑附近时称为黄斑前膜（macular epiretinal membrane， MEM ）［1］。 前膜的收缩可使黄斑区解剖结构紊乱和视功能破坏，严重程度与视网膜皱褶、变形状况及水肿密切相关［2］。研究发现特发性黄斑前膜占黄斑前膜的80%［3］，其主要高危因素之一为年龄，发病率随年龄增加而增加，超过50岁时发病率约6%，而年龄达到75岁时，发病率可达20%，10%～20%的病例可出现双眼发病［4］。目前黄斑前膜尚无确切的药物治疗效果，玻璃体切割手术是治疗黄斑前膜的有效方法，能使患者获得较好的视功能［5］。光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography， OCTA）是一种无创、方便和快捷的新型血管影像学工具。OCTA检查通过使用分频增幅去相干血管成像的核心演算技术来得到眼底血管图像。OCTA可分层观察视网膜浅层、深层毛细血管及脉络膜的毛细血管［6］；可对早期没有明显渗漏的脉络膜新生血管进行扫描观察，能清楚地观察视网膜微血管形态，分辨率较FFA／ICGA 高［7］。

1 资料和方法

1．1 一般资料 本研究收集贵州医科大学附属医院确诊的特发性黄斑前膜患者25例25眼，其中男性患者10例（占40%），女性患者15例（占60%），年龄40～70（平均 57．3±27．78）岁。 患者病程为 1～24 月；平均发病时间为（6．93±10．40）月。

1．1．1 纳入标准 ①视力在0．3以下或有严重的视物变形、变小等症状影响日常生活的患者；②眼底检查可见箔样或不透明的灰白色膜改变；③光学相干断层扫描（optical coherence tomography， OCT）提示黄斑区视网膜内层见高反射光带；④于贵州医科大学附属医院行25G玻璃体切割联合前膜及内界膜剥除术。

1．1．2 排除标准 ①损害黄斑区结构及功能的眼底疾病：糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等；②糖尿病、眼外伤、眼底手术等继发性黄斑前膜；③高眼压（≥21 mmHg）或青光眼患者，有明显白内障者。

1．2 检查方法

1．2．1 眼科检查 所有患者术前、术后3月进行最佳矫正视力，眼压，裂隙灯下眼前节、眼底检查，眼底彩照，OCT检查。

1．2．2 OCTA检查 所有纳入的研究对象在术前、术后3月进行OCTA检查。检查时取舒适坐位，下颌置于下颌托上，嘱患者患眼注视前方目镜中蓝色光点3 s以上，尽量避免眨眼或头位偏移，选择视网膜血流成像3 mm×3 mm范围模式进行扫描。可自动生成4个层面的黄斑血流密度图像：表层视网膜、深层视网膜、外层视网膜及脉络膜毛细血管层。为避免测量误差，重复进行3次测量。

1．3 手术方法 所有患者进行玻璃体切割联合黄斑前膜及内界膜剥除手术。由同一有经验的高年资医师操作；局部麻醉；TSV25G系统行玻璃体切除；玻腔内注射TA，剥除前膜及玻璃体后皮质；吲哚青绿给予内界膜染色，剥除内界膜组织。

1．4 统计学处理 所有数据使用SPSS22．0软件分析，术前术后最佳矫正视力（best corrected visual acuity， BCVA）采用±s表示，进行配对t检验，微血管扭曲组与非扭曲组BCVA的差异性进行独立样本t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

根据微血管有无扭曲分为微血管扭曲组和非扭曲组。非扭曲组OCTA的表现如下。①浅层En⁃face图像见前膜轮廓；②B⁃scan图像可见黄斑区视网膜内表面线状高反射信号；③OCT血流图像见FAZ区拱环，血管扭曲走行正常（图1）。视网膜深层、无血流层、脉络膜层未见明显异常反射。微血管扭曲组OCTA表现如下。①浅层En⁃face图像见明显的前膜轮廓，网膜皱褶（图2）；B⁃scan图像可见视网膜内表面线状高反射，视网膜层次结构紊乱（图3）；OCT血流图见黄斑附近血管迂曲及FAZ区范围缩小或消失（图4）。②深层OCT血流成像图：视网膜毛细血管扩张，分布稀疏，血流信号减低。③视网膜无血流层：无血流信号。④脉络膜层：血流信号丰富，分布均匀。术后3月患者血管扭曲的程度有所好转，FAZ区面积有部分增大。本研究组患者术前与术后3月的BC⁃VA 比较，差异具有统计学意义（P＜0．05，表 1），微血管扭曲组与非扭曲组BCVA比较，差异具有统计学意义（P＜0．05，表2）。血管扭曲组的患者术后视力恢复较差，这可能是因为前膜对视网膜的牵拉较重，导致黄斑区浅层视网膜微血管扭曲，黄斑区视网膜增厚，从而影响视功能恢复。

表1 术前与术后3月LogMar BCVA比较

表2 微血管扭曲组与非扭曲组LogMar BCVA比较

图1 微血管非扭曲组浅层血流图像

图 2 En⁃Face 图像

图 3 B⁃Scan 图像

图4 微血管扭曲组浅层血流图像

3 讨论

目前，特发性黄斑前膜的发病机制仍未明确，但有研究［8］提出可能是因为年龄的增长使玻璃体发生后脱离，牵拉损伤视网膜内界膜，使视网膜多种细胞移行、增殖和聚集，同时分泌多种细胞因子，形成黄斑前膜。OCTA具有的独特优点如下所述［9］。①无需静脉注射造影剂，避免FFA引起的并发症；获取图像所用的时间短。②分层观察视网膜脉络膜血管的形态，特别是黄斑拱环区及视盘区的微血管结构。玻璃体切割联合前膜及内界膜剥膜术是治疗黄斑前膜的有效方法［10］。 有研究［11－12］证明了术后 3 月视力较术前差异有统计学意义。本研究证明术后3月BCVA较术前有统计学差异，说明玻璃体切割联合剥膜术能较好地改善患者的视力。黄斑前膜的发生及进展是一个缓慢但持续的过程，早期（如微血管非扭曲组）前膜较薄，牵拉作用较弱，视网膜毛细血管屏障功能正常，血管形态正常，组织间隙无渗漏，因而对视功能影响较小；随着前膜的牵拉作用增强，视网膜细血管形态变化及屏障破坏，组织渗漏，视网膜增厚等导致视功能下降。本研究发现微血管扭曲组的患者术后视力恢复较差，这可能是因为前膜对视网膜的牵拉较重，导致黄斑区浅层视网膜血管扭曲，黄斑区视网膜增厚，从而影响视功能恢复。手术时机的选择一直存在争议，有研究［13］认为，早期黄斑前膜可随访观察，有视物变形时需要进行手术，其变形的程度影响预后，预示手术在视物变形严重之前进行，术前视力越好，术后恢复越好。 García⁃Fernández 等［14］也证明术后BCVA与术前BCVA有正相关性。故在视网膜微血管扭曲前或视网膜牵拉严重之前手术，可能会获得较好的视功能。使用OCTA可无创、定期监测患者视网膜微血管的形态，为手术提供一定的参考。