尿激酶与经皮冠状动脉介入术治疗老年急性心肌梗死临床研究

张 德 宝

(深圳市南山区蛇口人民医院心内科 深圳 518067)

急性心肌梗死是由冠脉持续性急性缺氧缺血造成的心肌坏死疾病，发病率与致死率均较高，可严重威胁人类的身体健康。治疗急性心肌梗死的关键在于持续、有效且及时地将梗死对应动脉开通，有利于对濒死心肌进行挽救，实现再灌注，并可对心脏功能进行保护[1]，避免左室重构。常规治疗方式未有效保护梗死的心肌，病情进展后，患者梗死处心肌便会出现彻底坏死的情况，外加患者年龄较高且心功能较差，因此增加了急性期的死亡率。现就我院收治的老年急性心肌梗死患者实施经皮冠状动脉介入以及尿激酶治疗的效果展开探析，现陈述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组80例研究对象均明确为老年急性心肌梗死，入组研究时间为2015年8月～2017年4月，依照研究要求平分为两组，在PCI组中，女18例，男22例；年龄处于51岁～80岁，均值(64.38±5.92)岁；病发至确诊时间20min～5h，平均时间(62.01±10.85)min；其中15例下壁梗死，17例前壁梗死以及8例右心室梗死。溶栓组中，女19例，男21例；年龄位于52岁～79岁，均值(56.95±5.73)岁；病发至确诊时间22min～4.5h，平均时间(62.20±10.31)min；其中14例下壁梗死，16例前壁梗死以及10例右心室梗死。两组性别、年龄与梗死部位等临床基础性资料经统计学分析后差异不明显，P>0.05，满足本次研究要求。

纳入标准：(1)所选患者全部通过临床诊断确诊为急性心肌梗死；(2)患者年龄在51～80岁；(3)患者胸痛持续时间超过半小时，且体表心电图证实相邻两个或超过两个导联ST段抬高，胸导联不低于0.2mV，肢体导联不低于0.1mV；(4)心肌酶学动态变化满足疾病特点，病发时间不超过6h；(5)对本次研究用药无禁忌证；(6)获取知情权，自愿签署知情同意书纳入本次研究。

排除标准：(1)患者疾病诊断未明确；(2)近期(两周内)存在活动性出血的情况；(3)高血压控制不佳或疑似为主动脉夹层动脉瘤患者；(4)严重肾、肺、肝与心等重要脏器病变者；(5)凝血功能不全以及治疗依从性较差的患者；(6)晚期恶性肿瘤预估生存期低于2个月者。

1.2 治疗方法

两组患者均采取血糖与血压控制措施，同时对患者实施抗血小板双抗、降脂、营养心肌、抗凝、抗心肌缺血以及延缓心肌重构等常规治疗措施。

溶栓组在常规治疗前提下给予患者尿激酶治疗，内容如下：将尿激酶50万U稀释后静注，其后将尿激酶针剂100万U加入至生理盐水100ml中静滴治疗，时间保持在0.5h。采取12h的溶栓治疗后，给予患者低分子肝素钙4000U皮下注射，每次12h，连续治疗1周，并给予阿司匹林口服治疗，初次给药剂量每日300mg，治疗3d后逐渐减少剂量为每日100mg。溶栓未通者则采取补救PCI措施。

PCI组在常规治疗前提下给予患者经皮冠状动脉介入治疗，内容如下：PCI前，先给予嚼服拜阿司匹林(300mg，一次性嚼碎)及口服氯吡格雷(300～600mg，一次性嚼碎)，常规采用肝素，如果造影中发现血栓则采用Eoxport抽吸导管先抽吸血栓，然后选择合适的球囊预扩张患者病变处，再选择血管:支架为1∶1的比例进行支架植入手术。

1.3 疗效评价(观察)

对患者术后LVEF(左室射血分数)与LVEDD(左室舒张末期内径)、再通及出血率进行观察记录。溶栓再通评价标准：(1)经冠脉造影提示梗死相关血管血流TIMI分级为Ⅲ级；(2)体表心电图最高ST段抬高导联两小时内ST段回落不低于50%；(3)再灌注心律失常，2h内胸痛缓解，酶峰提前。PCI再灌注成功评价标准：开通的血管血流达到TIMI Ⅲ级，并且残余的狭窄低于20%。

检测并详细记录患者心率、QT期间与QTd。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗后LVEF和LVEDD水平分析

PCI组治疗后的LVEDD水平高于溶栓组，P<0.05；溶栓组治疗后的LVEF水平高于PCI组，P<0.05。统计学意义显著，见表1。

组别LVEF(%)LVEDD(mm)PCI组(n=40)57.64±2.2868.19±3.21溶栓组(n=40)63.85±2.3149.22±2.28t值12.100830.4717P值0.00000.0000

2.2 两组再通率与出血率分析

PCI组再通率与溶栓组相比明显要高，且出血量低于溶栓组，统计学意义明显，P<0.05，见表2。

表2 两组患者手术治疗效果对比(%)

组别n再通率出血率PCI组4094(38/40)7.5(3/40)溶栓组4077.5(31/40)37.5(15/40)χ2/5.164710.3226P值/0.02310.0013

2.3 治疗前后两组心律失常情况分析

两组治疗后心律失常情况均有所改善，但PCI组改善的程度优于溶栓组，差异有统计学意义，P<0.05，见表3。

表3 两组心律失常改善情况对比(%)

组别时间心率(次/min)QTQTdPCI组(n=40)治疗前93±13367±3666±11治疗后61±9a464±47a49±10a溶栓组(n=40)治疗前95±11395±3868±9治疗后68±10b401±45b45±8b

注：ab与治疗前对比，P<0.05；a与溶栓组治疗后对比，P<0.05。

3 讨论

老年急性梗死的诱因主要有情绪激动、持续紧张工作以及疲劳过度等等，通常患者在发生急性心肌梗死之前存在先兆：心绞痛发作合并大汗、呕吐与恶心等，或心前区有明显绞痛感；待患者出现下列表现时，需提高重视，尽快就医，即心前区疼痛超过30min，甚至持续时间有数小时。除此之外，少数患者症状不典型或者无症状，特别是老年患者，这类患者一般无胸痛，其主要表现为咽喉部、上腹部或者牙齿疼痛，又或者原因不明的昏迷、晕厥等。临床治疗急性心肌梗死的方式诸多，包括溶栓治疗、心肌缺血药物治疗、皮穿刺冠状动脉介入治疗、抗凝治疗和抗血小板治疗以及心律失常防治等。除了需采取上述治疗措施外，还需采取针对性的处理，例如镇痛镇静、给氧、静脉通道建立以加强护理等。在对症治疗的基础上辅助对症处理干预可巩固并提高患者治疗的效果，使患者尽快康复。

尿激酶属于非特异性的纤溶酶原激活剂，可对人体纤维蛋白溶解系统直接作用，转变纤溶酶原为活性纤溶酶[2]，加速血栓溶解；但尿激酶对于纤维蛋白原不具有选择性，并且溶栓的效率有差异性，具有一定的风险，特别是对于并发症发生率较高的患者来说，出血机率更高。尿激酶的毒性较低，并且无明显的致突变性、致癌性、致畸性与抗原性，因此药纤溶酶活性较强，可使血循环中结合与未结合的纤溶酶原降低，因此需提高对出血的重视。尿激酶主要应用在血栓栓塞疾病的溶栓治疗中，包括胸痛在6～12h内的心肌梗死与冠状动脉栓塞、急性广泛性肺栓塞以及视网膜动脉栓塞中。

本次研究证明，在治疗老年急性心肌梗死疾病方面，采用经皮冠状动脉介入治疗的效果更优秀，本次研究中，溶栓组的出血率达到了37.5%，说明老年急性心肌梗死患者在使用尿激酶溶栓时，风险较高。另外，在采用尿激酶溶栓治疗后，大多数患者存在不同程度的残余狭窄，因此患者会出现心绞痛或再梗死等事件，对预后产生不利影响，因此尿激酶溶栓治疗比经皮冠状动脉介入治疗更具风险性。但经皮冠状动脉介入治疗也有局限性，其技术要求高，在很多医疗条件较差的医院中难以开展，因此在条件不足地区的医院中，只能开展尿激酶溶栓治疗而无法开展经皮冠状动脉介入治疗，并且尿激酶溶栓治疗也具有一定疗效。在急性心肌梗死中，心律失常属于常见并发症，患病机制主要为：患者心肌处的供血中断，心率受到交感神经的反馈调节进而增快明显；患者心脏节律传导路径在梗死位置时会引起房室传导阻滞；心肌细胞受损后会促使局部电流出现反折情况；在心肌梗死后患者交感神经重构促使空间分存不均。本次研究中QTd的减少可促使严重心律失常率以及猝死率显著降低，并且还可对钠离子通道以及钙离子通道进行阻断。

总之，老年急性心肌梗死患者实施经皮冠状动脉介入术以及尿激酶联合治疗的效果确切，可使患者心功能快速改善，再通率提高，心律失常有效缓解，出血率降低，建议加大推广。