经尿道膀胱结石钬激光碎石术及经尿道前列腺汽化术治疗良性前列腺增生合并膀胱结石的临床观察

王军宏，刘晓峰

(山西省大同市第三人民医院，山西 大同 037008)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的临床表现主要包括尿频、尿急及夜尿频率变多等，会引起膀胱结石、泌尿系感染及血尿等多种并发症。除此之外，BPH还极易引起膀胱出口梗阻，显著升高膀胱中残余尿量(RUV)，使排入膀胱的上尿路碎小的结石及尿液中的结晶颗粒、脱落细胞在膀胱中停留时间延长，成为核心，从而形成结石。BPH患者如出现排尿突然中断，有明显尿痛的症状，显微镜下出现血尿，应考虑合并膀胱结石的可能。BPH合并膀胱结石属于继发性结石的一种。常规治疗BPH合并膀胱结石的方法为经尿道气压弹道碎石机腔内碎石，但是该种方法疗效欠佳。本研究采用经尿道膀胱结石钬激光碎石术及经尿道前列腺汽化术(TUVP)同期手术治疗BPH合并膀胱结石患者，疗效确切，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年8月至2016年8月入住大同市第三人民医院泌尿外科的88例BPH合并膀胱结石患者为观察对象，按照随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组44例。对照组年龄28～71岁，平均(59.39±2.77)岁；BMI为19.5～25.0 kg/m2，平均(23.29±0.78)kg/m2；高血压22例，糖尿病18例，急性尿潴留10例；结石直径33～42 mm，平均(37.37±3.98)mm；前列腺体积68～83 mL，平均(76.20±10.11)mL。观察组年龄26～73岁，平均(60.22±2.81)岁；BMI为19.2～25.5 kg/m2，平均(23.61±0.81)kg/m2；高血压22例，糖尿病20例，急性尿潴留11例；结石直径33～43 mm，平均(37.52±4.02)mm；前列腺体积66～82 mL，平均(76.12±10.56)mL。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者除术前进行常规检查外，均行中段尿细菌培养与肾-输尿管-膀胱摄影(KUB)检查。

1.2 纳入标准 患者均为成年人；术前均经泌尿系静脉造影(IVP)及CT尿路造影(CTU)检查确诊为BPH合并膀胱结石[1]。

1.3 排除标准 BPH合并直径小于3 cm的膀胱结石患者；前列腺特异性抗原(PSA)水平升高，前列腺活检示前列腺癌患者；神经源性膀胱合并膀胱结石患者；合并心脑血管病患者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用插管全麻的方式，应用耻骨上切开取石与开放性前列腺剜除术。①剜除前列腺中叶：首先在5点、7点分别作一汽化沟，以膀胱颈汽化沟为起点，终点在精阜后缘约6点处交汇，汽化沟深度需达外科包膜。然后使用切割镜鞘将前列腺尖部组织及精阜周围进行钝性分离，使前列腺中叶的尖部组织与外科包膜完全剥离，显露包膜的平面。最后沿包膜平面，将切割镜逆行推剥及光纤横向摆动切割使中叶与包膜分离，从而将中叶推入膀胱。②剜除前列腺左侧叶：在膀胱颈1点处为起点，精阜处前列腺尖部为终点作一处深达包膜汽化沟，然后以5点汽化沟远端为起点，按逆时针方向做一弧状汽化沟，止于前列腺左侧叶尖部汽化沟；结合切割及钝性分离，使左侧叶尖部包膜暴露；从尖部沿着包膜逆行推剥剜除左侧叶，最后将左侧叶推入膀胱中。③切除右侧叶：方法与剜除左侧叶切除方法基本相同。三叶腺体全部剜除后，仔细止血。然后开始留置F20三腔气囊导尿管，气囊内注入约20 mL氯化钠注射液，向外轻拉压迫前列腺腺窝以止血，用0.9%氯化钠注射液冲洗膀胱。取耻骨上一正中切口，有膀胱造瘘管的患者需提起造瘘管将皮肤切开，以切除瘘管，切口长度按照结石的大小而定，一般为3～4 cm，按顺序从外到内逐层切开，上推腹膜反折，暴露膀胱，自腹膜返折以下为起点将膀胱切开，取出膀胱内结石及膀胱内前列腺三叶腺体组织，确认完全取出后开始冲洗膀胱。观察前列腺窝有无明显出血，确认无出血后，用0号可吸收肠线连续缝合将膀胱切口关闭，用1号丝线间断缝合浆肌层，庆大霉素盐水多次冲洗切口，仔细逐层关闭。

2.2 观察组 采用插管全麻的方式，应用经尿道膀胱结石钬激光碎石术及TUVP同期手术治疗。患者取截石位，在浓度为5%的甘露醇溶液中连续灌洗膀胱下进行手术，先经尿道向膀胱置入Hawk汽化电切镜观察膀胱中是否存在憩室，并观察结石大小、数量、形状等。从电切操作孔置入钬激光光纤，并注意将能量保持为1.0 J，基于脉冲模式，将结石粉碎成石末，然后采用Ellick冲洗结石碎末，将结石完全冲出。观察膀胱颈及精阜所在的具体部位，确定切割范围，电切功率大小为120 W，电凝功率为60 W，将其按照一定的次序切除前列腺增生各叶，注意保护前列腺包膜与外括约肌，边切割边采用电凝进行止血，防止大量出血，直至前列腺被膜、创面修整完毕及电凝完全止血，确认前列腺创面无出血后，退出电切镜，采用Ellick将组织完全冲洗之后，检查创面有无出血。待止血满意之后，留置F20三腔导尿管，在气囊之中注入0.9%氯化钠注射液约50 mL以牵引压迫前列腺创面，并对其进行固定。术后6 h解除，持续性冲洗膀胱4 d。手术后1周拔除导尿管，取标本，送检。

2.3 术后管理 束后根据患者实际病情，于重症监护室(ICU)观察24～48 h，给予心电监护、吸氧、抗炎、止血、留置导尿管措施等，观察患者生命体征变化。对于并发糖尿病及心肺功能不全的患者，应严格控制血糖并积极改善心肺功能；密切观察膀胱冲洗液的颜色，警惕前列腺创面出血情况的发生；对于卧床患者，注意对双下肢进行适当的按摩，预防下肢深静脉血栓，在病情允许的前提下鼓励患者尽早下床，适量运动，预防并发症。术后2～3 d复查骨盆X平片及腹部彩超观察膀胱内结石情况。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①记录并比较两组手术相关指标：取石时间、前列腺手术时间、出血量等；②记录并比较治疗前后国际前列腺症状评分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、RUV等。③生活质量评价：采用诺丁汉健康量表对两组患者手术前后的生活质量进行评分。该量表主要包括疼痛、精力、情感、睡眠、躯体活动、社会生活6个方面的内容，得分越高，表明患者生活质量越差[2]。

3.3 结果

(1)手术相关指标比较 观察组患者取石时间、前列腺手术时间及总手术时间均显著少于对照组(P<0.05)，两组患者出血量差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组良性前列腺增生合并膀胱结石患者手术相关指标比较

注：与对照组比较，▲P<0.05

(2)各项指标比较 两组患者治疗后IPSS、RUV显著低于治疗前(P<0.01)，治疗后Qmax显著大于治疗前(P<0.01)，且观察组患者治疗前后上述指标的变化程度明显大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组良性前列腺增生合并膀胱结石患者治疗前后各项指标比较

注：与本组治疗前比较，△△P<0.01；与对照组治疗后比较，▲P<0.05

(3)生活质量评分比较 两组患者治疗后生活质量各维度(疼痛、精力、睡眠、情感、躯体活动及社会生活)评分均显著低于治疗前(P<0.05)，观察组患者治疗后各维度评分均明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组良性前列腺增生合并膀胱结石患者治疗前后

注：与本组治疗前比较，△P<0.05，△△P<0.01；与对照组治疗后比较，▲P<0.05

(4)并发症发生率比较 观察组患者手术后并发症发生率为11.36%(5/44)，显著低于对照组的27.27%(12/44)(P<0.05)。见表4。

表4 两组良性前列腺增生合并

注：与对照组比较，▲P<0.05

4 讨论

中老年男性BPH患者常伴随膀胱结石，BPH合并膀胱结石的临床治疗以清除膀胱结石为主要目的，同时还应兼顾解决尿路梗阻等方面的问题。目前，经尿道前列腺切除术(TURP)已经成为临床治疗BPH的“金标准”[3]。由于膀胱结石大小及数量等方面的差异，取石方式也存在较大的差异，主要包括开放手术、液电碎石、钬激光碎石及气压弹道碎石等。很少有研究报道合并BPH的膀胱结石的手术方式选择问题，对先处理膀胱结石还是前列腺，均鲜有报道。

目前，外科手术仍是临床治疗BPH和膀胱结石的一种常见治疗方案，TUVP主要适用于凝血功能低下、前列腺体积较小的BPH患者，其临床疗效在某种程度上与TURP的临床疗效相当，且止血效果较TURP更为理想。经尿道激光碎石术是目前治疗膀胱结石的首选方案，当前临床上使用最多的是钬激光，其组织穿透深度大于5 mm，对周围组织造成的损伤非常小，碎石速度更快，碎石更完全，且出血量较少，操作安全，可以同时治疗引起结石的尿道狭窄等其他疾病及BPH等疾病[4]。

BPH合并膀胱结石的患者进行同期手术治疗较其他治疗方式具有诸多突出优势[5]：①一次性经尿道完成手术过程，无需频繁地将尿道操作装置加以更换，从而很大程度上降低了尿道损伤及尿道狭窄程度等；②在浓度为5%的甘露醇冲洗液持续冲洗膀胱的条件下实施手术，既可以保持碎石视野的清晰度，削弱导电，又不至于使膀胱过度充盈，从而降低膀胱损伤、水吸收等并发症的发生率；③钬激光碎石技术水平比较高，速度快，能够粉碎多种不同成分的结石，提高了碎石的清除率；④钬激光碎石之后开始行TUVP，且不增加创面的出血量，减少电切综合征的临床发病率，对BPH的治疗疗效不产生任何影响；⑤仅一次麻醉，便能够同时完成钬激光碎石与TUVP，方便，快捷，经济，安全，能很好地缓解患者的病痛；⑥手术操作者可以采取坐位操作，操作舒适度更高，体力消耗量更低。

但采用同期手术治疗，应该注意如下几点：①碎石方法一般采用“蚕食法”，以确保结石整体性为首要任务，自体积较大结石的一面开始实施手术，逐渐将其击碎，这样就能很好地规避体积较大结石被碎成2块，避免增大清除结石的难度；②先采用钬激光碎石，然后再行TUVP，不仅能够保持术野的清晰度，还能够规避前列腺电切创面发生再出血的可能性，从而减少电切综合征的发生；③膀胱内结石碎石结束后，更换膀胱冲洗液再行TUVP；④在碎石时不宜大幅度推拉光纤，应保持光纤头端超过镜头5 mm以上，防止光纤头进入镜鞘造成电切镜的烧伤。

综上所述，BPH合并膀胱结石的患者采用经尿道膀胱结石钬激光碎石术及TUVP同期手术的治疗方案，临床疗效显著，安全性较高，可在临床加以推广。