门冬氨酸鸟氨酸联合中药直肠滴入治疗肝性脑病合并失明1例

魏晓梦，通信作者：吴 琼

(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

患者，女，58岁，农民，以“间断右胁不适20余年，再发伴胸闷、腹胀1周”为主诉于2017年7月3日入院。患者有乙型肝炎肝硬化病史20年，近10年规律口服拉米夫定(0.1 g，每日1次)抗病毒治疗，入院后改为富马酸替诺福韦二吡呋酯片(300 mg，每日1次)口服抗病毒，4年前行脾脏切除术。入院后查胸部CT：双侧胸腔积液，右侧大量胸腔积液，右肺膨胀不全。腹部CT：肝硬化并结节，腹水，肝源性胆囊炎，脾脏缺如。肝功能：总胆红素47.1 μmol/L，直接胆红素16.4 μmol/L，间接胆红素30.7 μmol/L，白蛋白27.3 g/L，谷丙转氨酶65 U/L，谷草转氨酶90 U/L。血栓止血：凝血酶原时间12.8 s，D-二聚体1.58 mg/L。查体：肝病面容，身目轻度黄染，腹部膨隆，移动性浊音阳性，右肺呼吸音减弱，双下肢轻度水肿，余未见明显阳性体征。诊断为：肝炎后肝硬化(乙型)，失代偿期(门脉高压，腹水)，Child-Pugh分级B级；胸腔积液。治疗以护肝解毒降酶及对症治疗为主。患者右侧胸腔大量积液，入院当日行右侧胸腔置管引流术，当日引流胸腔积液900 mL，并给予同型血浆200 mL及人血白蛋白10 g静脉输注以纠正低蛋白血症。患者17∶00左右出现视力模糊，约1 h后双目完全失明，精神差，胡言乱语，计算力、记忆力下降，扑翼样震颤阳性。结合患者肝硬化病史，急查血氨：129 μmol/L，头颅CT未见明显异常，考虑肝性脑病2期，告病重。改为1级护理，给予门冬氨酸鸟氨酸(雅博司)注射液30 mL，每8 h静脉滴注增强肝脏解毒功能，促进血氨代谢；乳果糖(杜秘克)口服溶液30 mL，每日3次口服促进肠道血氨代谢；白醋30 mL加生理盐水150 mL保留灌肠酸化肠道，减少血氨生成。并给予中药直肠滴入治疗，将生大黄10 g，黄芩片10 g，白及15 g，紫草10 g，儿茶6 g，茯苓30 g，生薏苡仁30 g，赤芍30 g等药物浓煎直肠滴入以健脾清肠解毒，保持大便通畅，减少毒素生成。2017年7月4日晨查房患者视力模糊，精神较前好转，神志清晰，继续给予中药直肠滴入治疗。2017年7月5日查房时患者视力恢复正常，神志清晰，计算力、记忆力恢复正常。治疗1周后复查血氨为83 μmol/L，治疗两周后血氨为46 μmol/L。出院后嘱患者继续使用中药浓煎灌肠治疗，随访2个月，患者肝性脑病及失明症状未再复发。

按语：肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)又称肝性昏迷，系严重肝病而引起。本病主要是以意识障碍为主的中枢神经功能紊乱，HE导致患者失明的案例较少见，但近年来国内外文献报道逐渐增多，这种视力障碍是短暂的、功能性的，可随着HE的加深而加重，也可随着HE的恢复而复明。本次患者HE以失明为首发症状，而非烦躁、行为失常等HE常见表现，故肝硬化患者出现视力障碍要考虑HE所致，进而及时纠正HE，防止失明持续进展。