地塞米松联合不同剂量丙种球蛋白对患儿血小板生成素和转化生长因子-β1水平的影响观察

朱薇 赵克芳

作者单位：475000 河南省开封市儿童医院儿内科（朱薇）；漯河医学高等专科学校基础教研室（赵克芳）

特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一种最为常见的儿童获得性出血性疾病，学龄前期儿童发病率最高，大多患儿病情较轻，出血症状不明显，数周或数月可自愈，一般不超过6个月，具有很好的自限性[1]。小部分患儿血小板数量迅速降低至25×109/L以下而难以自行纠正，出血时间明显延长，束臂试验阳性，皮肤黏膜明显瘀点瘀斑，若引发颅内出血可能危及患儿生命健康[2]。针对该病，我国主要以地塞米松联合丙种球蛋白治疗为主，但是对于丙种球蛋白用量，各临床文献说法不一。本研究通过分析地塞米松联合不同剂量丙种球蛋白对ITP的治疗，以及对患儿骨髓血小板生成素（TPO）、转化生长因子-β1（TGF-β1）水平影响，探究丙种球蛋白最佳使用剂量，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2016年2月～2017年12月来我院治疗的ITP患儿130例，按随机抽签法分为小剂量组与大剂量组各65例。小剂量组男34例，女31例；年龄3个月～12岁，平均（6.14±2.47）岁；血小板计数（10～25）×109/L患儿38例，计数＜10×109/L 者 27例；病程 2～14d，平均（5.44±1.62）d。小剂量组男36例，女29例；年龄2个月～12岁，平均（6.21±2.83）岁；血小板计数（10～25）×109/L 者35例，计数 ＜10×109/L 者 30例；病程 2～14d，平均病程（5.63±1.29）d。患儿基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准2组患儿均符合1999年中华医学会血液学分会制定的ITP诊断标准；均为初次发病；皮肤黏膜均有不同程度的出血点；无药物过敏史；家属均知情同意。

1.3 治疗方法2组患儿均予以地塞米松注射液（河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020327，规格：2mg）0.5mg·kg-1·d-1，静脉滴注，治疗 5d 后，患儿血小板恢复正常则改为泼尼松（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207规格：5mg）1.5mg·kg-1·d-1口服维持，根据患儿具体情况 1～3w内逐渐减量至停药。小剂量组同时予以丙种球蛋白（华兰生物工程股份有限公司，国药准字S10970032，规格：2.5g/瓶）0.2g·kg-1·d-1静脉滴注，治疗 5d；大剂量组予以同样丙种球蛋白0.4g·kg-1·d-1静脉滴注，治疗5d。

1.4 参考指标采集2组患儿治疗前后骨髓3ml，离心后取其上清液保存于-20℃冰箱内，以酶联免疫吸附法（ELISA）定量检测TPO、TGF-β1水平，试剂盒购自上海蓝基生物工程有限公司。治疗过程中观察2组患儿药物不良反应发生情况。

1.5 评价指标以张之南编订的《血液病诊断及疗效标准》[3]为依据评价2组患儿治疗效果，治疗结束后2w检测患儿血小板水平，血小板恢复正常且无其他出血症状评为显效；血小板≥50×109/L或较治疗前血小板提高≥30×109/L者且出血症状明显改善评为有效；血小板＜50×109/L且较治疗前血小板提高＜30×109/L者，出血症状未得到改善甚至恶化评为无效；总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计数资料用率表示，行χ2检验；计量资料用±s表示，行t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后TPO及TGF-β1水平比较治疗前2组患儿骨髓上清液TPO及TGF-β1水平无显著差异（P＞0.05）；治疗后2组患儿TPO及TGF-β1水平均明显下降（P＜0.05）,2组患儿进行组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组患儿治疗前后骨髓TPO及TGF-β1水平对比（±s，μg/L）

表1 2组患儿治疗前后骨髓TPO及TGF-β1水平对比（±s，μg/L）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别 例数 TPO TGF-β1治疗前 治疗后 治疗前 治疗后小剂量组 65 48.51±1.64 37.12±1.99*151.21±3.90 137.01±3.31*大剂量组 65 48.27±1.59 36.47±1.84*151.34±3.94 135.77±3.85*t 0.847 1.934 0.386 1.970 P 0.399 0.055 0.700 0.051

2.2 两组治疗效果比较小剂量组经联合治疗总有效率为90.77%，大剂量组治疗总有效率为95.38%，大剂量组治疗总有效率高于小剂量组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 2组患儿治疗效果对比[n（%）]

2.3 两组不良反应发生率比较小剂量组2例患儿在用药过程中有轻度发热症状，大剂量组4例患儿在用药过程中有轻度发热症状，1例患儿有恶心、呕吐症状，密切监视病情，患儿自行缓解，未发生其它严重不良反应，2组患儿不良反应发生率分别为3.08%与7.69%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

ITP是一种由免疫机制介导的血小板减少而导致患儿异常出血的特异性自身免疫性疾病，有2/3的患儿发病前2周至前1天内有巨细胞病毒、EB病毒或链球菌感染史[4]。机体感染后产生的抗体可能与血小板膜有交叉反应从而损伤正常血小板，激活单核-巨噬细胞系统，造成血小板被自身抗体识别吞噬清除，同时感染后机体可产生抗原抗体复合物将血小板表面覆盖，抑制血小板正常生理功能。机体免疫系统遭到感染源破坏，影响骨髓中巨噬细胞发育、成熟障碍，导致血小板数量进一步减少。血小板数量减少、功能受损引起机体出血时间延长，血块收缩功能不良，使患儿皮肤黏膜发生自发性出血。

TPO是唯一能特异性作用于单核-巨噬细胞系统的细胞因子，是高度糖基化的多肽，分子量为60～70kD[5]。胚胎时期即可表达于卵黄囊及胎肝，幼儿时期表达于肝和肾，在机体造血过程中发挥重要作用。TPO有利于造血干细胞分化为巨核细胞，能促进巨噬细胞的发育成熟以及血小板的生成。TPO通过结合成熟巨核细胞及血小板上的血小板生成素受体（C-MPL），吞噬分解受体从而发挥对机体TPO含量的负性调节作用。但成熟巨核细胞含量增多时，血清中TPO结合C-MPL进行内吞降解使其含量减少；而成熟巨核细胞含量降低时，可反馈性引起机体合成TPO作用增加[6]。

转化生长因子-β是一类调节细胞生长和分化的多肽生长因子，主要在免疫调节、细胞分化及细胞凋亡过程中发挥作用。转化生长因子-β有5种亚型，人血小板及哺乳动物骨骼中含量最高的是TGF-β1，且TGF-β1在胎肝造血细胞、幼儿骨髓及肾脏中含量均较高[7]。该因子主要由巨核细胞及血小板分泌，储存在巨核细胞及血小板的α颗粒，能调节巨核细胞的生长发育、增殖分化过程，降低巨核细胞集落形成单位水平，从而抑制成熟巨核细胞及血小板的形成，使机体血小板水平下降。ITP患儿机体存在抗血小板抗体，当血小板抗原抗体复合物与巨核细胞结合后激活巨噬细胞，巨噬细胞吞噬清除结合物，破坏巨核细胞及血小板正常结构及功能，同时大量TGF-β1从受损巨核细胞及血小板中释放出来，使机体骨髓中TGF-β1水平显著升高。

目前我国ITP治疗首选药物仍为糖皮质激素，对血小板计数＜50×109/L且有严重出血症状的患儿，临床上通常采用地塞米松冲击疗法，该疗法通过迅速促进血小板形态及功能的恢复，分解抗血小板抗体，降低血小板抗体生成及抗原抗体复合物的形成，封闭巨噬细胞Fc受体，抑制单核-巨噬细胞系统吞噬功能，刺激骨髓巨噬细胞的发育成熟，使毛细血管通透性减小，提高血小板水平，控制出血症状[8]。丙种球蛋白是从人血液中提取的高纯度特异性免疫球蛋白，能迅速增加机体免疫球蛋白数量，竞争性抑制抗血小板抗体与血小板膜表面糖蛋白的结合反应，同时可在血小板表面形成保护膜，阻止血小板与抗原抗体复合物的结合以及巨噬细胞吞噬破坏作用，减轻自身免疫系统对血小板的清除破坏反应，提高机体血小板数量[9]。

临床上对ITP相关研究很多，张静宜[10]观察丙种球蛋白对治疗ITP患儿血小板计数及达峰值时间的影响，表明丙种球蛋白对ITP患儿治疗效果良好，而艾奇等[11]探究丙种球蛋白对ITP患儿中性粒细胞的影响发现丙种球蛋白剂量过大可能有细胞毒性，造成中性粒细胞减少。同时丙种球蛋白价格昂贵，大量使用会增加患儿家庭经济负担。本研究数据显示，治疗前2组患儿骨髓上清液TPO及TGF-β1水平差异无统计学意义（P＞0.05），经不同方案治疗后，2组患儿骨髓TPO及TGF-β1水平均显著降低（P＜0.05），且小剂量联合治疗与大剂量联合治疗降低水平差异无统计学意义（P＞0.05）；小剂量联合治疗有效率与大剂量联合治疗比较差异无统计学意义（P＞0.05）；2组患儿不良反应症状均较轻，发生率分别为3.08%与7.69%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，地塞米松联合小剂量丙种球蛋白与地塞米松联合大剂量丙种球蛋白均能降低ITP患儿骨髓TPO及TGF-β1水平，对ITP患儿治疗效果相差不大，产生不良反应均较轻，不良反应发生率无差异。因此，从疗效及经济的角度综合考虑，针对ITP患儿更推荐采用地塞米松联合小剂量丙种球蛋白的治疗方案。