不同剂量布托啡诺经鼻给药超前镇痛对老年患者苏醒期术后寒战的影响

田晓涛 周姝 张宪宦

作者单位：113008 辽宁抚顺，抚顺矿务局总医院麻醉科（田晓涛、张宪宦）；吉林省肿瘤医院麻醉科（周姝）

寒战是人体一种正常生理反应，但术后寒战并非正常的生理反应，它是麻醉患者术后恢复过程中常见并发症，大量麻醉药物的使用、手术创面热量散失、术中冷盐水冲洗、输注冷液体等诸多因素导致机体出现寒战[1]。术后寒战患者肌肉发生痉挛，不仅会增加患者不适,引起患者血流动力学变化，增加患者耗氧量、每分通气量和二氧化碳、心排出量，而且会增加心脑血管不良事件发生率，这种寒战还会对患者的心理产生不同程度的影响[2]。临床上对于术后寒战程度轻者往往不需采取治疗措施即可自愈，程度重者一般需要采取干预措施。我们选择布托啡诺作为超前镇痛药物，以不同剂量经鼻给药，比较患者苏醒期术后寒战的发生情况，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2015年2月～2018年2月在我科行全身麻醉下消化道肿瘤根治术患者180例作为研究对象，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级，排除心、肝、肺、凝血功能异常者，将所有患者按随机数字表法平均分为A、B、C 3组，A组中男38例，女22例，年龄60～78岁，平均（72.1±3.7）岁，体 重 52～80kg，平 均（70.5±4.9）kg，ASA 分 级 Ⅱ级35例，Ⅲ级25例；B组中男40例，女20例，年龄 61～78 岁，平均（72.3±3.4）岁，体重 53～81kg，平均（70.8±5.0）kg，ASA分级Ⅱ级36例，Ⅲ级24例；C组中男39例，女21例，年龄60～79岁，平均（72.0±3.9）岁，体重 51～78kg，平均（70.4±4.6）kg，ASA分级Ⅱ级34例，Ⅲ级26例。3组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法术前3组患者常规禁食、禁水，患者送入手术室，室温维持22℃～24℃，所有液体使用常温液体，选用气管内插管全凭静脉麻醉。3组患者分别于麻醉诱导前10min，取仰卧位，头尽量后仰，按照各自剂量经鼻滴注布托啡诺（生产单位：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20020454），A组给予布托啡诺 0.005mg/kg、B组给予布托啡诺 0.010mg/kg、C组给予布托啡诺0.020mg/kg，双侧鼻腔轮流滴注后轻按鼻翼2～3次，所有患者均予以咪达唑仑（生产单位：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025）0.05mg/kg、舒芬太尼（生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172）0.2μg/kg、丙泊酚（生产单位：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字 H20123318）1mg/kg、罗库溴铵（生产单位：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20123188）0.3mg/kg快速麻醉诱导，气管内插管后接麻醉机行机械通气，吸呼比 1∶2，呼吸频率 8～12次 /min，氧浓度 60%～70%，每分钟通气量 100～120ml/kg，潮气量 8～10ml/kg，术中维持呼气末二氧化碳分压35～45mmHg调节潮气量。予以静脉输注舒芬太尼 0.2μg·kg-1·h-1、丙泊酚 2～3mg·kg-1·h-1、顺式阿曲库铵 [生产单位：东英（江苏）药业有限公司，批准文号：国药准字H20133373]0.15～0.30mg·kg-1·h-1维持麻醉。维持平均动脉压（MAP）波动幅度不超过基础值的20%，控制脑电双频指数（BIS）值在 50～60[3]，手术结束前15min停止输注丙泊酚。待气管导管拔除、MAP稳定后停止输注血管活性药物。以负荷剂量0.3μg/kg的芬太尼（生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054256）作为术后镇痛药物。

1.3 观察指标比较3组患者的手术时间、苏醒时间、导管拔出时间、在PACU停留时间和术后芬太尼使用量；比较3组患者的寒战强度分级。

1.4 评价标准寒战强度分级[4]：无寒战为0级；竖毛或（和）外周血管收缩或（和）外周青紫，但无肌颤为Ⅰ级；仅1组肌群肌颤为Ⅱ级；1组以上肌群肌颤为Ⅲ级；全身肌颤为Ⅳ级。将Ⅲ、Ⅳ级持续发作3min纳为寒战。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件行统计学分析，率的比较采用χ2检验；计量资料用±s表示，行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较3组患者手术时间比较无统计学差异，但B组和C组患者苏醒时间、导管拔出时间和在PACU停留时间明显短于A组，术后芬太尼使用量更少，与A组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 3组手术相关指标比较（±s）

表1 3组手术相关指标比较（±s）

注：与A组比较，*P＜0.05

组别 例数 手术时间（min）苏醒时间（min）导管拔出时间（min）在PACU停留时间（min）术后芬太尼用量（μg/kg）A 组 60 119.46±14.63 33.27±7.34 38.43±8.63 45.47±7.53 10.36±1.02 B 组 60 122.44±13.82 14.85±5.93* 16.52±6.86* 24.45±4.36* 7.84±0.81*C 组 60 121.72±13.96 16.72±7.31* 18.49±7.93* 28.37±6.86* 8.32±0.93*

2.2 寒战强度分级比较3组患者的寒战强度分级情况见表2，B组和C组的寒战发生率均为3.3%，与A组发生率（25.0%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 3组患者寒战强度分级比较（例）

3 讨论

人的中心体温一般维持在一个较小阈值范围，当体温高于或低于此阈值，即可出现受热时血管舒张、出汗，寒冷时血管收缩、寒战[4]。术后寒战主要为大量麻醉药物的使用、手术创面热量散失、术中冷盐水冲洗、输注冷液体等诸多因素诱发，同时阻滞区交感神经被阻滞，使患者血管对寒冷的收缩性防御能力降低，发生率为5%～65%[5]。研究表明[6]，椎管内麻醉后寒战发生与体温中枢调节以及机体对低温刺激反应程度有关。寒战会增加代谢率达40%，寒战造成患者不适，增加焦虑不安情绪，继发性氧耗增加，儿茶酚胺释放增加，心肺负担加重，导致患者低氧血症、酸中毒和心肌缺血[7]。目前治疗寒战的方法分为物理治疗和药物治疗，但物理疗法因受场地和环境限制，应用并不广泛。

布托啡诺是一种混合型阿片受体激动拮抗剂，主要成分为酒石酸布托啡诺，通过选择性地激动神经中枢的κ受体而产生镇痛作用[8]，但消化道反应低，不增加成瘾性，其镇痛作用强度κ∶μ∶δ=25∶4∶1，布托啡诺的镇痛效价是吗啡的4～8倍，哌替啶的30～40倍，呼吸抑制仅为吗啡的1/5[9]，在镇痛的同时具有良好的镇静作用，对μ受体有激动和拮抗双重作用，对μ受体兴奋引起的恶心呕吐有抑制作用，且使用中不产生欣快感，临床上基本不产生药物依赖。对δ受体几乎无活性，临床无烦躁不安、焦虑等不适感[10]。布托啡诺能通过血脑屏障，表现出较强的镇痛效应和持久镇痛时间，有效抑制患者的焦虑、紧张、恐惧等不良情绪，并且布托啡诺对呼吸抑制作用小、药物依赖性低，还具有一定的抗惊厥作用。该药主要在肝脏代谢，半衰期2～4h。研究表明[11]，术前静脉给予布托啡诺可在足够长的时间内提供有效措施防止伤害性刺激的传入，起到超前镇痛作用，有效减轻术后疼痛，且对呼吸和循环抑制轻微，很少引起胃肠的活动，且不随药物剂量增加而加强呼吸、循环抑制，是一种理想的长效中枢性镇痛药物[12]。同时有报道指出[13]，布托啡诺可通过在脊髓阶段抑制突触去甲肾上腺素、5-羟色胺再摄取，而发挥调节体温作用。

本研究选择对所有患者经鼻腔给药，该方法无创、使用方便，且耐受性好，鼻黏膜异常丰富的血管有利于药物的渗透和吸收，而且避开消化系统、肝脏代谢、降解，促进药物迅速分布全身血液发挥作用。结果表明，使用布托啡诺0.010mg/kg的B组患者与使用布托啡诺0.020mg/kg的C组患者苏醒时间、导管拔出时间和在PACU停留时间明显更短，术后芬太尼使用量更少，苏醒期寒战发生率更低，综合情况明显好于使用布托啡诺0.005mg/kg的A组患者。

综上所述，使用布托啡诺 0.010～0.020mg/kg进行经鼻给药超前镇痛是一个适当的剂量，在保证镇痛效果的同时，患者的苏醒时间、导管拔出时间和在PACU停留时间更短，术后芬太尼使用量更少，显著降低苏醒期寒战发生率。