降钙素原对呼吸机相关性肺炎老年重症患者预后评估价值

程路明 屈丹 梁进娟

呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指接受机械通气（MV）48h后至拔管后48h内出现的肺部感染，是医院获得性肺炎中重要的类型之一。与普通病房患者相比，重症监护室（ICU）患者具有更高的死亡风险[1]，其中VAP是造成患者死亡率升高的独立危险因素[2,3]。Eber等[4，5]研究证明，在所有进行机械通气的患者中，发生VAP的患者死亡率为46%。麻丽萍等[6]发现我国ICU患者VAP的发病率为6.04%～57.92%。大多数重症监护患者在治疗过程中常需进行机械通气，而长时间的机械通气加之患者免疫力的下降、抗菌药物的应用等因素常导致VAP的发生。目前诊断VAP的主要依据是依靠患者临床表现、影像学、微生物学培养等手段。由于ICU重症患者病情危重复杂，若不能及时获得特异性较好的诊断数据，常会导致患者出现诊断、治疗不及时、住院时间延长、抗菌药物使用不当等问题，影响预后。目前研究显示，机体中炎症因子的变化水平与VAP患者的预后存在一定的联系[7]。本研究通过分析老年重症VAP患者血液中降钙素原（procalcitonin,PCT）、C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、白细胞计数（White blood cell count, WBC）水平的动态变化，评估其对老年重症VAP患者预后评估价值，为临床改善老年重症VAP患者预后提供可以参考的生物学指标。

1 材料与方法

1.1 研究对象收集2014年1月～2016年12月我院综合ICU发生VAP感染的73例重症老年患者资料，其中男48例，女25例，平均年龄（78±11.48）岁。根据患者诊断VAP后28d病情变化，将病情好转、出院或转出ICU的38例患者作为VAP存活组，将在观察期内死亡的35例患者作为VAP死亡组。

VAP诊断标准：机械通气患者X线胸片肺部出现新的病灶或原有病灶阴影增大，并至少需要以下两个临床和（或）实验室指标：①体温＞38℃或＜36℃；②外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L；③机械通气48h后气管分泌物培养出新的病原体[8]。

1.2 患者纳入与排除标准纳入标准：①年龄超过60周岁；②机械通气超过48h。排除标准：①发生VAP时存在其他部位的感染；②机械通气后3d内死亡；③癌症患者；④使用免疫抑制剂的患者；⑤骨髓移植、器官移植和心脏搭桥手术后。

1.3 人口学和临床资料收集收集两组患者的性别、年龄、基础疾病、诊断为VAP前的插管时间等资料，在入住ICU后24h内，对两组患者进行APACHEⅡ评分。在诊断为VAP当天对患者进行血常规、血清PCT、CRP水平检测，并在第3天、第7天重复检测以上指标。所有实验室检测均由医院检验科完成。PCT检测正常参考值＜0.05ng/ml，CRP检测正常参考值＜10mg/L,白细胞计数检测正常参考值为（3.5～9.5）×109/L。在患者入住ICU后开始经验使用抗菌药物，并根据送检结果调整用药方案。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0进行数据分析，符合正态分布的数据用±s表示，不符合正态分布的数据用中位数和四分位间距[M（QL，QU）]表示。计量资料采用t检验或Mann-Whitney U 检验，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。利用MedCalc 15.10绘制ROC曲线来判断各项指标对VAP患者预后的预测能力。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAP患者人口学和临床特征指标比较由表1可知，对两组患者年龄、性别、基础疾病、诊断VAP前插管时间、ICU住院时间进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。入住ICU的老年重症患者基础疾病以呼吸衰竭为主，占死亡组患者的28.57%，占存活组患者的31.58%。其次为脑血管疾病，占死亡组患者的20.00%，占存活组患者的18.42%。VAP死亡组患者与存活组患者APACHEⅡ评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组VAP患者人口统计学和临床特征比较

2.2 两组VAP患者的检出病原体分布如表2所示，VAP死亡组共检出66株病原体，其中革兰阴性菌50株，占75.76%；革兰阳性菌9株，占13.64%；真菌7株，占10.61%；在革兰阴性菌中，检出最多的为肺炎克雷伯菌，占27.27%；其次为鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，分别占15.15%和18.18%。VAP存活组共检出70株病原体，其中革兰阴性菌52株，占74.29%；革兰阳性菌11株，占15.71%；真菌7株，占10.00%。在革兰阴性菌中，检出最多的为铜绿假单胞菌，占21.42%；其次为肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌，占比均为20.00%。

表2 两组VAP患者检出病原体分布和构成比[n（%）]

2.3 两组患者PCT、WBC、CRP水平动态比较两组患者在确诊为VAP当天，WBC、PCT、CRP水平差异无统计学意义（P＞0.05）。随着患者病情的发展，VAP存活组患者WBC7、PCT7、CRP7水平较第1天都有所下降，而VAP死亡组老年重症患者3项指标均维持较高水平。经统计学分析两组患者PCT水平在第3天、第7天差异有统计学意义（P＜0.05）； WBC水平在第7天差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者CRP水平第1天、第3天、第7天差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

APACHEⅡ评分ROC曲线下面积为0.808；PCT3 ROC曲线下面积为0.776；PCT7 ROC曲线下面积为0.846；WBC7 ROC曲线下面积为0.679，其诊断价值较低。见表4、图1。

表3 两组患者血清PCT、WBC、CRP 水平比较

表4 WBC、PCT、APACHEⅡ评分预测VAP患者预后的ROC曲线下面积

图1 PCT、WBC预测患者预后的ROC曲线

VAP患者PCT3的诊断阈值为1.85ng/ml，灵敏性为80.00%，特异性为63.20%；PCT7的诊断阈值为1.25ng/ml,APACHEⅡ评分诊断阈值为17。PCT3与APACHEⅡ评分联合预测，其灵敏性为85.71%，特异性为65.80%；PCT7与APACHEⅡ评分联合预测，其灵敏性为94.29%，特异性为80.20%。见表5。

表5 PCT、APACHEⅡ评分对VAP患者预后的预测效果

3 讨论

呼吸机相关性肺炎是在重症患者中最常见的护理相关并发症之一，可增加重症患者的死亡率[2,3]。ICU患者病情危重，基础疾病严重，又多采用呼吸机建立人工气道进行治疗，使呼吸道与外界相通，同时破坏了呼吸道的正常防御功能，故VAP发生率高[9]。老年VAP患者感染多以革兰阴性菌为主要致病菌。本研究结果显示，死亡组与存活组老年VAP患者的致病菌均以革兰阴性菌为主，分别占75.76%和74.29%，革兰阳性菌分别占13.64%和15.71%，真菌分别占10.61%和10.00%。革兰阴性菌中以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌与鲍曼不动杆菌为主要致病菌，病原体分布特点与相关报道[10，11]相似。主要原因是发生VAP的老年重症患者常患有多种基础疾病，多进行侵入性操作治疗，加上长期反复使用多种抗菌药物，易导致细菌感染。

APACHEⅡ评分是临床上常用的评估重症患者疾病严重程度的指标之一。本研究通过对生理学指标和生物学标志物的动态观察发现，两组患者在确诊为VAP后24h内的APACHEⅡ评分差异有统计学意义，生存组APACHEⅡ评分在老年重症患者诊断为VAP初期要低于死亡组，也就是APACHEⅡ评分较高时若发生VAP死亡机率会增加，APACHEⅡ评分的诊断阈值为17，灵敏性为77.14%，特异性为65.79%。

降钙素原（procalcitonin,PCT）是人体主要的炎症反应生物学标志物之一。PCT为降钙素前体，正常情况下主要由甲状腺中的C细胞和肺组织中的K细胞分泌产生[12]。在健康人群中，PCT的水平非常低（＜0.01ng/ml），但当机体出现感染情况时PCT的水平会迅速升高，特别是在机体受到细菌感染时。研究证明[13]，当发生脓毒血症和败血性休克时，PCT在机体中的水平与机体炎症反应的严重程度和预后密切相关。Tanriverdi等[14]通过一项前瞻性的研究表明，通过观察和评估发生VAP后患者第 1天、第3天、第7天（PCT1、PCT3、PCT7）的血清PCT动态变化水平，可预测VAP患者的预后。Luyt等[15]研究指出，在VAP的病程发展过程中PCT水平是不断下降的，但在VAP发生后的第1～7天若患者PCT水平较高，发生不良预后的机率较大。本研究显示，重症患者诊断为VAP后的第3天、第7天死亡组的PCT检测水平高于存活组，且差异有统计学意义，这与Luyt等[15]的报道相似，说明PCT可以在一定程度上反映患者在VAP发生后机体的不同生理状态，可以作为与APACHEⅡ相似的临床评估指标。两组老年重症患者WBC水平在诊断为VAP后第7天差异性显著，随着抗菌药物的持续使用和治疗的不断进行，存活组VAP患者的WBC7、PCT7、CRP7水平较第1天都有所下降，而死亡组患者WBC水平却持续保持在较高水平，这也在一定程度上提示两组患者预后的不同。本研究还发现，C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）水平在重症患者诊断为VAP后的第1天、第3天、第 7天（CRP1、CRP3、CRP7），死亡组与存活组比较差异无统计学意义，表明CRP虽为临床常用的炎症因子，但其对预测VAP老年重症患者预后作用不明显，这与Tanriverdi等[14]的报道一致。由重症老年患者WBC7、PCT3和PCT7 的ROC曲线可以看出，PCT3和PCT7的ROC曲线下面积分别为0.776和0.846，对重症VAP老年患者预后具有中等评估价值。WBC7水平虽在存活组与死亡组之间差异明显，但ROC曲线下面积仅为0.679，对重症VAP老年患者预后的评估价值较低。本研究还显示，PCT3诊断阈值为1.85ng/ml，诊断老年重症VAP预后的灵敏性为80.00%，特异性为63.20%，阳性预测值为66.70%，阴性预测值为77.43%。PCT7诊断阈值为1.25ng/ml，诊断老年重症VAP预后的灵敏性为85.70%，特异性为73.70%，阳性预测值为74.99%，阴性预测值为84.84%。PCT7对老年重症VAP患者的预测能力高于PCT3。需要指出的是，无论是PCT3或PCT7，在预测老年VAP患者预后方面特异性并不优异，但与APACHEⅡ评分联合预测后其灵敏性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均有所升高，表现出较好的预测能力，可见利用动态监测PCT水平与APACHEⅡ评分联合可更好的预测老年重症VAP患者的预后。

综上所述，老年重症VAP患者体内PCT 若持续保持高水平可提示出现死亡的可能性大，PCT可以作为预测患者病情发展趋向的一项评估指标。