舒芬太尼联合咪达唑仑清醒镇静下支气管镜检查的临床应用

刘红艳，高 磊，刘云峰，赵 卉

支气管镜检查和治疗技术是呼吸系统疾病诊断和治疗不可缺少的手段。单纯的局部麻醉后实施支气管镜操作，患者咳嗽、憋喘反应大，心率、血压上升的情况较多[1]，术后常有痛苦回忆而不愿接受必要的重复检查。术前进行镇静可以明显减轻患者的痛苦[2]，对于大多数诊断性支气管镜检查的患者而言只需要达到清醒镇静的深度即可顺利完成操作。在欧美国家术前进行镇静已成为常规[3-4]。国内选择清醒镇静下支气管镜检查的并不多。该研究选择了舒芬太尼联合咪达唑仑清醒镇静，从患者耐受性、舒适度及安全性上与单纯雾化局麻下支气管镜检查进行比较，了解该方法的优势及适用性。

1 材料与方法

1.1病例资料安徽医科大学第二附属医院气管镜室接受支气管镜检查的患者为研究对象，自2015年10月～2016年12月共入选100例患者，随机分入镇静组和对照组，每组各50例，给予经支气管镜各级支气管探查、刷检及活检。入选病例符合《诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008年版)》中的适应证，排除标准包括：① 年龄<18岁或>80岁；② 伴神经系统疾病或难以达到清醒意识者；③ FVC<15 ml/kg，FEVl<1 000 ml或FEV1/FVC<35%；④ 镇静药物过敏者；⑤ 青光眼；⑥ 心律失常；⑦ 心功能不全；⑧ 美国麻醉医师协会分级IV或V级[5]。所有患者术前需签署支气管镜检查知情同意书及镇静治疗知情同意书。

1.2检查方法术前禁食、水6 h以上，建立静脉通道，术中鼻导管吸氧(2～3 L/min)，监测生命体征。由固定一名5年以上支气管镜经验的医师操作。选用PENTAX EB-1970K型电子支气管镜，全部患者经鼻进镜，操作内容包括支气管探查、支气管活检(transbronchial biopsy，TBB)、支气管刷检(brush biopsy，BB)。记录操作时长：指从支气管镜插入鼻部到完成所有操作后气管镜从鼻部完全退出之间的时间。

1.3麻醉方式镇静组： 2%利多卡因雾化吸入20 min，咪达唑仑2 mg 静推+舒芬太尼0.25 μg/kg 静推。对照组： 2%利多卡因雾化吸入20 min，生理盐水2 ml静推。静推药物5 min或发现患者入睡后立即开始进镜检查，进入气管后经支气管镜分别在气管、左右主支气管注入2%利多卡因2 ml。镇静组的患者检查结束后继续平卧休息20～30 min，监测指端氧饱和度及心率。

1.4应急处理操作间常备应急抢救车、简易人工呼吸器、气管插管，患者持续出现收缩压>160 mmHg或<90 mmHg、心率>120次/min或<60次/min、心律失常、加大吸氧流量后氧饱和度不能升至90%以上时，立即停止支气管镜检查，并采取相应处理。

1.5观察指标

1.5.1循环与呼吸功能指标 自静脉镇静药物推注后开始，每3 min记录患者收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、心率(heart rate,HR)和血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)等数值。

1.5.2视觉模拟评分(visual analog scale,VAS)和术后遗忘程度调查 采用VAS评分分别对咳嗽、窒息感和疼痛进行评价[6-7]，0分为完全无不适，10分为不能忍受。术后遗忘程度调查包括完全遗忘(对检查过程完全不记得)、部分遗忘(对部分检查过程不能回忆)、无遗忘(对检查过程完全记得)。术后询问所有患者是否愿意接受再次检查，记录术后不适反应。

2 结果

2.1入组患者基本情况分别对两组患者年龄、性别、体质量、合并高血压病、肺部疾病、操作内容、活检部位分布情况进行比较，两组之间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本情况比较

2.2两组患者操作时长及操作过程中生命体征对比镇静组操作时长少于对照组(P<0.01)。操作过程中，镇静组出现SBP升高>160 mmHg的例数少于对照组，但差异无统计学意义(P=0.102)；镇静组出现SBP下降<100 mmHg者多于对照组(P<0.05)。镇静组出现HR升高>120次/min的例数明显少于对照组(P<0.01)，虽然镇静组出现了2例心率降低<60次/min者，但与对照组比较差异无统计学意义。镇静组出现SpO2下降至<90%者明显多于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者操作时长及操作过程中生命体征比较

2.3两组患者术后自主评价(VAS评分、遗忘程度及是否愿意再次检查)对比与对照组相比，镇静组患者术后对咳嗽(P<0.001)、窒息感(P<0.001)、疼痛(P<0.001)的VAS评分均显著减少。镇静组术后主诉头昏欲睡者36例(P<0.001)，呕吐者5例(P=0.022)，而对照组则无相关主诉。镇静组术后对操作过程出现完全遗忘(P<0.01)和部分遗忘者(P<0.001)例数均明显增多，镇静组愿意再次检查者例数显著多于对照组(P<0.001)。见表3。

表3 两组患者术后评价及遗忘程度比较

3 讨论

本研究中可见镇静组患者对操作过程中的咳嗽、窒息感及疼痛感方面的VAS评分均明显低于对照组。由于术中呛咳等不适反应减少，呼吸道分泌物的减少以及追加使用利多卡因减少等原因，也缩短了操作时间。术后遗忘程度高于对照组，愿意接受再次检查的人数明显高于对照组。这与国内其他研究[8]的结论是一致的。镇静组患者一直保持清醒状态，呼之即能应，术后虽无需苏醒过程，但由于咪达唑仑的药物峰效时间5～10 min，半衰期1.5～2.5 h，术后仍有头昏欲睡症状者较多，因此镇静组的患者在检查结束后需平卧休息20～30 min，然后再离开气管镜室。镇静组有5例患者术后出现呕吐症状，但均较轻微，平卧休息后可自行缓解，考虑与阿片类药物的不良反应有关。总体上清醒镇静下支气管镜检查虽然使患者离开操作间的时间有所延长，但可明显提高患者的舒适度，有效地提高患者对支气管镜检查的接受程度。

本研究结果显示镇静组患者出现血压及心率显著升高的人数明显减少，这是由于镇静剂抑制了人体的血流动力学反应和神经反射，降低了耗氧量[9]，从而减弱了气管镜操作过程中的应激效应。镇静组出现了4例收缩压明显减低和2例心动过缓者，这些患者均为65岁以上老年人，血压下降及心率减慢的情况均在较短时间内迅速恢复正常，未出现严重循环障碍。镇静组出现最低SpO2<90%者较多，但在加大吸氧流量、呼喊患者配合呼吸或者在气管镜经过声门时患者短暂咳嗽后迅速恢复，可能与镇静药物导致的呼吸抑制有关。出现上述情况考虑与个体对药物的敏感性差异有关，但也提示舒芬太尼和咪达唑仑联合镇静的使用剂量及用法仍需进一步研究，并且在进行操作时需具有完善的抢救措施，要求严格掌握适应证，尤其对于老年人及合并严重心血管疾病者更要警惕。