全麻联合硬膜外麻醉在腹腔镜左半肝切除术中的应用

黄艳，李勇，杨小霖

(1.南充市中心医院麻醉科；2.川北医学院附属医院肝胆外科；3.川北医学院第二附属医院麻醉科，四川 南充 637000)

近年来随着外科治疗手段的发展，腹腔镜设备的不断更新，腹腔镜下左半肝切除术已在各大医疗中心广泛开展[1]。麻醉方式多采用单纯全身麻醉或全麻联合硬膜外麻醉，不同麻醉方法和药物对机体应激反应，麻醉效果及术后转归均存在差异，本研究旨在观察该联合麻醉的效果及对患者机体应激反应的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过本院医学伦理会批准，并与患者签署知情同意书。选取择期行腹腔镜左半肝切除术患者70例，随机平均分为实验组和对照组，每组35例。纳入标准：所有患者ASAⅠ-Ⅱ级，术前心肺功能良好，肝功能A级，凝血功能正常，无冠心病、高血压、糖尿病，无门脉高压及电解质紊乱，无身心疾病病史等。排除标准：年龄<15岁或>75岁，心肺功能不全，糖尿病或合并其他全身性疾病，凝血功能障碍，血液性疾病及出血性疾病病史，腰背部畸形，背部穿刺部位感染，穿刺失败，术中大量出血抢救或中转开腹患者。

1.2 麻醉方法

所有患者入手术室后，常规在局麻下行右侧颈内静脉穿刺建立静脉通道，同时监测呼吸、心率(the heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、中心静脉压及血氧饱和度。对照组采用单纯全身麻醉方案，实验组先行第7-8胸椎间隙硬膜外穿刺，并向头端置管4～5 cm，给予1.5%利多卡因3 mL，出现麻醉平面后追加0.25%罗哌卡因8 mL，术中需每间隔1 h硬膜外追加0.25%罗哌卡因5 mL。两组麻醉诱导均采用咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg及顺阿曲库铵0.15 mg/kg静脉注射，气管插管后接麻醉机行机械通气。麻醉维持采用丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1、顺阿曲库铵0.15 mg·kg-1·h-1静脉泵注，七氟烷1%～2%吸入，间断舒芬太尼5 μg/h静脉推注，维持BIS值40～60，且每小时尿量>0.5 mL，手术结束前30 min实验组停止硬膜外给药，手术结束时，所有患者停止使用麻醉药物，并将患者送入恢复室。

1.3 观察指标

比较两组患者麻醉诱导前(T0)、诱导时插管前(T1)、建立气腹后1 min(T2)、手术开始1 h(T3)、拔管后即刻(T4)及拔管后0.5 h(T5)HR、MAP及各时点中心静脉压(central venous pressure，CVP)；并测定两组患者T0、T3及T5时指尖血糖及血清ACTH、IL-6、TNF-α及CRP含量；记录两组患者术后气管拔管时间(即手术结束至拔出气管导管时间)；并对T4及T5时点行及麻醉恢复期疼痛(VAS)及镇静(Ramsay)评分；术后随访麻醉并发症发生情况。VAS疼痛评分标准：无痛(0分)；轻度疼痛(1～3分)；中度疼痛(4～6分)；重度疼痛(7～10分)。Ramsay镇静评分标准：烦躁不安(1分)；清醒(2分)；嗜睡(3分)；浅睡眠(4分)；入睡(5分)；深睡眠(6分)[2-4]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者循环监测指标

T0时刻，所有患者HR、MAP及CVP指标无统计学意义，T1-T4时点实验组HR、MAP、CVP均低于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义(表1)。

表1 两组患者循环监测指标

*P<0.05，与对照组比较。

2.2 两组患者应激反应指标

两组患者指尖血糖T0时差异无统计学意义，但在T3及T5时点实验组明显低于对照组(P<0.05)；两组T0时点血清ACTH、IL-6、TNF-a及CRP含量差异无统计学意义，但实验组T3及T5时点上述各指标均分别低于对照组(P<0.05)(表2)。

2.3 两组患者麻醉恢复指标

与对照组相比，实验组术后拔出气管导管时间较早，且拔管后即刻和拔管后0.5 hVAS和Ramsay评分均低于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义(表3)。

表2 两组患者应激反应指标

*P<0.05，与对照组比较。

表3 两组患者麻醉恢复指标

*P<0.05，与对照组比较。

2.4 两组患者术后麻醉相关并发症

对照组术后恶心呕吐、烦躁、谵妄及术后认知功能障碍等并发症总发生率为28.6%，而实验组仅为8.6%，低于对照组(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者并发症发生情况

*P<0.05，与对照组比较。

3 讨论

随着肝脏外科手术的逐步发展，“精准化医疗”的推广，腹腔镜下左半肝切除术因手术视野好，肝内解剖结构清晰，切肝时间缩短，出血及漏胆等术后并发症减少，住院时间缩短等优点而广泛推广[5-6]。肝切除的许多患者伴有严重肝硬化，术中麻醉管理、麻醉药物用量、应激反应发生的强弱等均可影响患者的肝功能，进而影响临床效果及术后转归[7]。临床麻醉常使用全麻或全麻联合硬膜外麻醉作为主要的麻醉方法。因单纯使用全麻术中血流动力学波动较大，麻醉药物剂量明显增加，应激反应明显，术后镇痛效果较差，且极易发生术后躁动及苏醒延迟等不良反应。但全麻联合硬膜外麻醉通过有效的阻断伤害性刺激的传导而避免或减少了其不良反应的发生[8-9]。

本研究显示，实验组T1-T4时点HR，MAP及CVP明显低于对照组，而对照组仅T1时点时明显降低，该结果可能因实验组于硬膜外置管给药后再联合使用全麻外周血管扩张较单纯全麻药物所致血管扩张更为明显，可通过适当增加补液量来维持循环稳定[10-11]。腹腔镜左半肝切除患者肝脏已有不同程度的损害，同时手术部位亦是肝脏，手术应激对肝脏的影响将更为显著，如果机体分泌应激反应激素过于强烈或持续时间过于长久，会导致能量过分消耗，组织分解，组织严重缺氧，增加手术并发症的发生，同时会抑制免疫反应导致肿瘤患者术后复发转移[12-13]。实验组指尖血糖浓度于T3及T5时明显低于对照组，可以看出全麻联合硬膜外麻醉能将手术应激反应及炎症反应降到最低，利于患者术后康复。ACTH，IL-6，TNF-α，CRP是临床中使用较多的血清检测应激反应的指标，如果应激反应受到抑制，其分泌波动则较小，本研究发现实验组其分泌波动较对照组低，可见其应激反应在实验组得到了更好的控制[14]。

本研究还发现，实验组术后拔出气管导管时间较对照组早，拔管后即刻及拔管后0.5 hVAS评分及Ramsay评分均低于对照组。该结果表明，全麻联合硬膜外麻醉能够有效的缩短患者在PACU的时间，并能通过有效的阻断伤害性刺激的传导和减弱中枢神经敏感性而有效的减少患者术后疼痛。术后随访所有患者发现实验组麻醉相关并发症如恶心呕吐，烦躁不安，谵妄躁动，术后认知功能障碍等发生率较对照组低，可见全麻联合硬膜外麻醉能有效减少患者麻醉相关并发症，有利于患者快速康复。

综上所述，在腹腔镜左半肝切除术中，单纯使用全麻术中麻醉药物的使用量较大，术后苏醒延迟且易发生术后躁动及疼痛不适等[15]，而全麻联合硬膜外麻醉的应用能够有效地抑制伤害性刺激的传导，减轻应激及炎症反应，减少术中儿茶酚胺的释放从而使术中患者生命体征趋于平稳，全麻药物使用总量减少，术后清醒加快，麻醉镇痛效果理想，有益于患者快速康复，该方法值得临床进一步推广应用。