果酸联合强脉冲光治疗痤疮炎症后色素沉着及血管扩张的临床疗效观察

牟韵竹，张正中，刘婷，张浩，房开兰，李姝，汪爱茹，熊心猜

(川北医学院附属医院皮肤科，四川 南充 637000)

痤疮是毛囊皮脂腺及周围组织的一种慢性炎症性皮肤病。病因复杂，与遗传，雄激素水平，毛囊漏斗部角化过程增强及毛囊内痤疮丙酸杆菌增殖等有关[1]，好发于皮脂溢出部位，临床上表现为粉刺、丘疹、脓疱、囊肿、结节及瘢痕，痤疮炎症后容易遗留色素沉着及血管扩张，即民间俗称的“痘印”。传统治疗“痘印”方法有一定的局限性。包括口服及局部用药，时间长，有一定副作用，并且很难通过药物治疗达到较满意的消退。2016年12月至2017年12月，本科室应用果酸联合强脉冲光治疗痤疮炎症后色素沉着及血管扩张取得了一定疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 入选及排除标准

入选标准：选择32例痤疮炎症后遗留色素沉着及血管扩张的患者，年龄18～36岁，男性3例，女性29例。排除标准：6个月内外用或口服维A酸药物者；施术部位有未愈合的创面或患有炎症性、过敏性皮肤病或皮肤敏感状态；局部有活动性单纯疱疹、脓疱疮等感染性疾病；日晒伤、光防护不够及不配合治疗者； 精神病患者或情绪不稳定者；孕妇、哺乳期、神经肌肉障碍患者。 经川北医学院附属医院伦理委员会批准，并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

受试者清洗面部，数码相机拍摄面部正侧位照片。每位受试者采用果酸和强脉冲光交替治疗。每次果酸治疗间隔2周后行强脉冲光治疗，共包括4次果酸换肤和4次强脉冲光治疗。换肤液采用云南滇红药业提供的果酸换肤液(羟基乙酸，中和液) 。起始浓度为20%，涂于患处，避开眼周及口周，在皮肤上停留3～5 min，当患者出现红斑、白霜或不适时，以中和液中和，冷敷10 min，每4周1次，4次为1个疗程。视患者耐受程度递增果酸浓度或停留时间。强脉冲光果酸治疗间隔2周后进行。采用以色列飞顿光子Harmony XL治疗，波长540/570 nm，脉宽12～15 ms，能量密度16～18 J/cm2。治疗参数以治疗后1～ 2 min后出现轻微部发红为宜，治疗后全脸冰敷，每4周治疗1次，4次为1个疗程。

1.3 观察指标及疗效评价

采用自身前后对照的方法进行观察评价。主观评价：每次治疗前及最后一次治疗两周后，医师和患者对面部皮肤的变化和治疗前后的照片进行对比，并对疗效分为4个等级进行评价：无效：0～25%；有效：25%～50%；显效：50%～75%；痊愈：75%～100%。客观评价：测量的环境包括温度、湿度和照射光源相对恒定的情况下，在进行每次治疗前，使用专业皮肤图像分析系统(LB-6021型，深圳郎黛)进行面部成像技术客观量化皮肤的颜色、角质层水分等生物学指标。

1.4 统计学分析

统计软件为 SPSS 12.0，采用配对t检验，比较治疗前后的差异。

2 结果

2.1 主观评价

32例患者经4次果酸换肤和4次强脉冲光治疗后。皮损均有不同程度的改善(图1及表1)。

2.2 客观评价

治疗前后皮肤颜色和角层含水量的变化:(1)皮肤颜色变化：皮肤色素随治疗次数增加而呈下降趋势，差异有统计学意义(t=9.631，P<0.05)；(2)角层含水量变化：随治疗次数增加呈下降趋势，但差异无统计学意义(t=0087，P>0.05)(图2)。

表1医师及患者对皮损改善程度的主观视觉评估综合结果[n(%)]

皮损无效有效显效痊愈色素沉着2(6.25) 8(25.00)15(46.88)7(21.88)血管扩张1(3.13)9(28.13)17(53.13)5(15.63)

2.3 主观评价与客观评价相关性分析

皮肤色素主观评价与客观评价相关性分析显示两者呈正相关(r=0.652,P<0.05)(表2)。

表2 皮肤色素和水分变化主观评价与客观评价相关性分析

2.4 不良反应

整个治疗过程中无全身不良反应，术中有疼痛、红斑、白霜，治疗后皮肤干燥、脱屑。

3 讨论

果酸换肤术是一种浅表的化学剥脱术，可以用于治疗多种皮肤疾病，包括痤疮及痤疮后色素沉着等[2]。果酸对表皮的作用有调节角质化过程，减弱角质层细胞间的粘连性，使过度堆积的角质细胞分离脱落，预防和减轻毛囊口角栓堵塞，激活表皮更新，加快皮肤新陈代谢，使新生的角质层更致密、更光滑，提亮肤色等[3]。强脉冲光为临床上应用最为广泛的光治疗技术之一 ，属于低能量密度下的非剥脱方式嫩肤治疗，通过选择性光热作用效应及生物刺激可治疗色素性疾病，血管扩张及光老化等[4]。近年来用于单独治疗炎症性痤疮也取得了较好疗效[5-6]。但这两种方法单独治疗都具有一定的局限性：果酸对皮肤具有一定的刺激性，高浓度出现色素沉着的风险较大[7]；而强脉冲光作用温和，参数选择个体化，起效时间长,治疗已达到饱和点等，单独治疗往往都需要多次重复治疗才可以获得较好疗效[8]。因此目前国内外学者更提倡联合治疗以增加疗效，缩短疗程[8-10]。

本研究结果发现经过一次联合治疗后，痤疮皮肤的色素沉着和红斑即有所改善，而经过4次交替治疗后，则达到明显改善。有研究显示果酸换肤后可去除多余角质层，增加IPL的穿透[8,10]，而IPL联合使用可减少果酸过高浓度使用，促进黑素代谢及血管封闭，互为补充，缩短治疗时间，减少不良反应。同时患者的量化指标如肤色参数、水分参数有不同程度的降低。皮肤肤色指数主观评价与客观评价相关性分析显示两者呈正相关，说明医师和患者的视觉评价结果与客观量化结果在面部色素改变及毛细血管扩张方面基本趋向一致。而测量结果显示角层含水量变化随治疗次数增加呈下降趋势，也与临床患者术后诉皮肤紧绷干燥脱屑相符，故在治疗后积极使用保湿护肤品是很有必要的。

近来研究表明痤疮患者常伴有皮肤屏障功能的损伤[11]，而果酸治疗因伴随角质层的脱落也会引起皮肤屏障的进一步损伤，因此治疗中应尽量避免过高浓度使用，果酸换肤过程中操作需细致谨慎，避免程度过深，并加强术后护理，特别是注意保湿防晒，可以有效减少不良反应的发生[12]。

本研究结果表明果酸联合强脉冲光治疗痤疮炎症后色素沉着及血管扩张较为安全有效，但鉴于样本量较小，还需临床进一步的观察实践。