经椎旁肌间隙入路单侧椎弓根螺钉固定椎间融合治疗极外侧型腰椎间盘突出症的疗效

李健，周涛，林昊，林森，王鹏

(马鞍山市人民医院骨科，安徽 马鞍山 243000)

腰椎间盘突出症是脊柱外科多发病与常见病，极外侧型腰椎间盘突出症是其一种特殊类型，发病率低，约2.6%～12%[1-2]，易漏诊及误诊。但随着CT、MRI等影像学检查技术的进步，以及对本病认识的不断提高，本病的诊断率大大提高。手术治疗极外侧型腰椎间盘突出症已被脊椎外科医生认同。本文对本院2013年8月至2017年6月采用椎旁肌间隙入路单侧椎弓根螺钉固定椎间植骨融合术治疗的23例极外侧型腰椎间盘突出症的患者进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例23例，其中男性13例，女性10例；年龄23～68岁，平均51.3岁；其中L2/3 1例，L3/4 1例，L4/5 18例，L5/S1 3例。纳入标准：(1)单节段、极外侧型腰椎间盘突出症；(2)不合并椎管狭窄、腰椎滑脱；(3)可有责任节段的不稳；(4)无手术绝对禁忌症。

1.2 手术方法

所有患者均采用经口插管全麻方式，俯卧位，腹部悬空，术区消毒铺巾，以病变节段为中心，正中纵切口，切开皮肤皮下，患侧由皮下向外侧分离腰背筋膜，旁开正中约4 cm切开腰背筋膜，最长肌与多裂肌间隙钝性分开，直达关节突关节，常规方法置入定位针，C型臂X光机透视，位置满意后，攻丝，置入适当长度与直径的椎弓根螺钉。枪式咬骨钳咬除病变节段的上下关节突关节大部分或全部，显露出椎间孔及骨性神经根管，探查病变节段同序列神经根(行走根)；如术前患者有双根压迫症状，则还需要咬除部分椎板，探查下位神经根(出口根)，常可见到游离的髓核组织。神经拉钩牵开神经根，摘除游离的髓核组织，切除椎间盘，常规处理椎间隙，植入咬除的自体骨，或植入椎间融合器，C型臂X光机透视，位置满意后，安装纵棒，适当加压此节段。切口放置负压引流管，关闭切口。

1.3 术后处理

术后常规预防使用抗生素3 d，术后第2天根据引流量拔除引流管，术后均复查腰椎正侧位片。术后卧床2周，防止卧床并发症；2周后，佩戴保护支具下地。支具佩戴3个月，期间加强腰背肌锻炼(典型病例见图1)。

1.4 观察指标

采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)，对患者术前术后疼痛进行评分：0分表示无痛，1～3分表示轻微疼痛，能忍受；4～6分表示疼痛较重，影像睡眠；7～10分表示剧烈疼痛，无法忍受。采用Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)，对患者术前术后腰椎功能进行评分：0%～20%为轻度功能障碍；21%～40%为中度功能障碍；41%～60%为严重功能障碍；61%～80%为拄拐跛行；81%～100%为无法下床活动。

1.5 统计学分析

2 结果

23例患者术后下肢根性疼痛症状均得到缓解，术中术后均未出现并发症，切口愈合良好。均得到随访，随访时间6～25个月，平均13个月，分别比较患者术前及术后第3天、术后3个月的VAS、ODI评分，见表1。患者术后3 d、术后3个月VAS、ODI评分较术前差异有统计学意义(P<0.05)。改善率评价：术后改善率=[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分]×100%。改善率≥80%为优，50%～80%为良，30%～50%为可，≤30%为差。23例其中优19例，良3例，可1例，差0例。

表1 患者术前与术后VAS和ODI评分比较分)

3 讨论

极外侧型腰椎间盘突出症由Abdullah等[3]首先报道，指突出的椎间盘髓核组织位于椎间孔及椎间孔以外，压迫和炎性刺激同节段神经根，引起相应的临床症状。按照腰椎间盘突出的位置，将其分为三型，Ⅰ型：突出物位于椎管内椎孔内；Ⅱ型：突出物位于椎间孔内；Ⅲ型：突出物位于椎间孔外。与一般腰椎间盘突出压迫下位神经根(出口根)不同，极外侧型腰椎间盘突出压迫的是同节段的神经根(行走根)，如L3-4极外侧型腰椎间盘突出症，压迫的是L3神经根。临床中，我们也遇到同时压迫刺激出口根及行走根的极外侧椎间盘突出症患者，表现出双根压迫症状，即分型中Ⅰ型。突出的椎间盘髓核组织直接压迫刺激同节段的神经根，患者表现出明显的根性疼痛症状，腰痛症状多不明显，一般不会出现马尾神经综合征。极外侧型腰椎间盘突出症临床较少见，占全部腰椎间盘突出症的2.6%～12%[1-2]，易误诊，国外报道误诊率30%[4]，国内报道为6.9%[5]。诊断极外侧型椎间盘突出症，主要依据临床表现并结合MRI、CT等影像学检查[6]。目前，手术是治疗极外侧型腰椎间盘突出症的首选[7]。

传统的腰椎手术经后正中入路，广泛剥离椎旁肌，创伤大，出血多，损伤支配椎旁肌的神经，可导致部分椎旁肌肉萎缩坏死，术后常继发严重的下腰痛，称为“融合病”[8]。肌间隙入路是1968年Wiltse等[9]报道采用椎旁双切口，由多裂肌与最长肌间隙进入，进行不需要减压的腰椎椎弓根置钉及外侧融合。Ran等[10]指出由椎旁肌间隙入路可明显减少术中出血及术后腰痛的发生。且由多裂肌及最长肌之间自然间隙，直达关节突关节、椎间孔及椎板外侧，后方肌肉韧带稳定结构不被破坏[11-12]，暴露出关节突关节，方便置入椎弓根螺钉；咬除部分关节突关节，打开椎间孔，即可对Ⅱ、Ⅲ型极外侧型腰椎间盘进行手术；如为Ⅰ型，继续向内侧咬除部分椎板即可。手术操作极为方便。

内固定结合椎间植骨融合的应用对脊柱稳定性的重建以及缩短卧床时间已是脊柱外科医生的共识。极外侧椎间盘突出症患者手术时，需要咬除大部分或全部关节突关节，破坏脊柱的三关节稳定系统[13]。但随着对脊柱内固定的深入研究，有学者[14]研究发现，过度的内固定是导致移植骨的吸收、相邻椎体骨密度降低以及临近节段的退变加速的诱因。Shono等[15]指出植骨区的适当应力作用会促进骨融合，单侧椎弓根内固定的方法被学者提出。生物力学研究证明虽然双边固定的坚强性优于单边固定，但单边固定提供的稳定性能够满足椎间融合的需要[16]。单侧椎弓根固定椎间植骨融合所提供的强度适中，为融合节段及临近节段所提供的力学环境良好[17]。而且单边固定操作简单，学习曲线短，缩短手术时间，节约患者手术费用。

综上所述，研究采用椎旁肌间隙入路单侧椎弓根螺钉固定椎间植骨融合治疗极外侧型腰椎间盘突出症，具有创伤小，手术时间短，节约费用，操作简单等优点，能够为椎间的融合提供足够的稳定，为治疗极外侧型腰椎间盘突出症提供一种很好的手术方式。但此病的发病率较低，所以本次研究的病例数较少，缺少大样本、多中心的对照研究。