品管圈活动在降低心力衰竭患者出入量记录错误率中的应用

白海燕，张学萍，沈莹，郝敬荣，刘文娟，赵晓惠

(1.徐州市中心医院 心血管内科，江苏 徐州221009；2.徐州市中心医院 CCU；3.徐州市中心医院 护理部)

品管圈(quality control circle，QCC)是指工作性质相似或相关的人，共同组成一个圈，本着自动自发精神，运用各种改善手法，启发个人潜能，通过团队力量，结合群体智慧，群策群力，持续地从事各种问题的改善，从而使每一成员有参与感、满足感、成就感并体验到工作的意义和目的[1-3]。护理团队开展QCC活动，即对临床工作中存在的问题，通过头脑风暴，自发的讨论、分析、改进实际问题，以提高工作效率，并达到提高护理质量及满意度的目的[4]。随着人口老龄化及急性缺血性心脏病发作抢救成功率的提高，心力衰竭的患者群在近30年来进行性增加，目前心力衰竭的患病率达2%左右[5-6]。心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)[7]。心内科危重患者病情凶险、变化快，患者出入量记录的准确与否，不仅影响到医生对患者病情的掌握、用药剂量的调整，还对预见性评判病情，防止心血管危险事件的发生有着重要的意义[8]。2017年7月，江苏省徐州市中心医院心内科开展了以“降低心内科心力衰竭患者出入量记录错误率”为主题的QCC活动，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 便利抽样法选择2017年4-9月江苏省徐州市中心医院心内科3个病区收治的记录出入量的60例心力衰竭患者为研究对象，其中：2017年4-6月实施QCC活动前的患者30例，2017年7-9月实施QCC活动后患者30例。所有患者对本研究均知情同意，并报院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小组 QCC小组由1名圈长、1名辅导员、8名圈员组成，科护士长担任辅导员，心内三病区护士长为圈长；圈员平均年龄为31.4岁，学历均为本科。每月召开3～4次圈会，圈名为“同心圈”并设有圈徽，意为小组成员同心协力，为患者的康复奉献爱心、耐心、热心、细心，呵护患者的心脏，护患同心，共同战胜疾病。

1.2.2 选定主题 运用头脑风暴法，鼓励圈员结合临床护理工作提出需要解决或改进的问题。采取评价法，对提出的问题从领导重视程度、迫切性、可行性、圈能力4个方面进行评价，采取5、3、1的评分法，最终将得分最高的“降低心内科心力衰竭患者出入量记录错误率”确定为活动主题。

1.2.3 现状把握 制订心力衰竭患者出入量调查问卷，调查心内科3个病区心力衰竭患者及家属对出入量记录的知晓率、依从性、配合度等客观问题。针对护理人员设计出入量调查问卷，真实反馈实际工作中是如何测量、记录出入量的。调查发现，未常规提供测量工具、不规范换算食物含水量、护士宣教不到位、依赖家属、家属不配合记录、漏报重复报、理解力差、视力下降、护理人员对出入量记录的准确率重视度不够共9个缺陷点，是导致出入量记录错误的原因。根据调查结果，自行制订《出入量缺陷点检表》在3个病区查检30例心力衰竭患者共270个缺陷点的出入量记录现状，查检出30例心力衰竭患者的68个缺陷点，错误率为25.18%。

1.2.4 要因分析 针对心内科心力衰竭患者出入量记录错误率高的现象，运用头脑风暴法，查寻导致出入量记录不准确的相关因素，运用鱼骨图进行分析，见图1。根据对30例心力衰竭患者出入量记录的现况查检，确定未常规提供测量工具、不规范换算食物含水量、护士宣教不到位、家属不配合记录是导致危重患者出入量记录错误的主要原因(占80.88%)，也是本次QCC活动的改善重点。

图1 心内科心力衰竭患者出入量记录不准确影响因素鱼骨图

1.2.5 目标设定 根据QCC目标值的计算公式，目标值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)，依据全员个人能力自我评价，设定圈能力为68.57%，进行计算出入量记录的错误率目标值=25.18%-(25.18%×80.88%×68.57%)=11.21%。

1.2.6 制订对策并实施 科室针对未常规提供测量工具、食物含水量换算不准确、护士宣教不到位、家属不配合记录等进行重点整改，并同时关注其他影响因素，具体措施如下。

1.2.6.1 加强护士记录出入量知识培训 (1)组织学习《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[9]中关于出入量管理的相关内容，以提高护理人员对患者液体管理的认识，让其重视日常护理工作中出入量记录的准确性，明确出入量概念，熟练掌握出入量换算方法[10]。(2)对护理人员进行法律相关知识的培训，学习和讨论护理相关的法律案例，认识自身承担的法律责任，从而提高自身的法律意识。(3)解读食物含水量表，出入量记录中重点需要纠正和改进的注意点[11]。(4)采取现场指导、集体讲解的形式培训，在病房中进行食物、液体、引流液的测量，重点关注轮转护士、进修实习护士，避免出现培训盲区。培训时间为1次/2周，1 h/次。(5)由出入量监督小组负责随机督查，追踪培训效果，每次圈会讨论护理人员培训后的效果，提出待改进的问题，持续进行改进[12]。(6)对培训的内容进行理论和临床实景考核，采取随机现场提问、书面考试、实际操作等方式，将成绩计入个人分层培训考核档案中。(7)将“记录出入量知识培训”列为入科常规培训，所有新入科的轮转护士、定科护士及实习、进修护士等均需通过培训考核[13]。(8)在原版护理流程的基础上修订《心内科记录出入量护理工作流程》，用标准化的流程指导工作、培训考核。

1.2.6.2 提供标准测量工具 (1)各护理组配备刻度清晰的塑料量杯，测量患者自带的水杯、碗、饭盒等容器的容量，并用记号笔做好标识。(2)各护理组配备统一的弹簧秤，对患者食用的固体食物给予称重。(3)明确规定不能按照引流袋上的刻度记录引流液的出量，统一使用科室的量杯规范测量后记录。(4)尿失禁患者首选保留导尿，使用尿片、尿不湿的患者，使用前后均称重进行换算，不允许凭经验估算。

1.2.6.3 出入量换算表规范使用 (1)将各病区当前放置在文件夹内的食物含水量换算表按护理组打印塑封后挂于各护理组的治疗车上。(2)根据本地区饮食特色、习惯，选取常用食物、水果的含水量表，制作成口袋卡，发给护士，工作时随身携带，随时查看换算。(3)要求护理记录时查表换算，准确记录，不得估算。(4)成立出入量监督小组，组长由心内二病区护士长担任，成员包括3个病区的N4级护士及QCC小组成员。随机检查护士的规范换算的执行情况，确保落实到位，不规范使用量表换算者当月绩效给予扣罚。

1.2.6.4 完善宣教措施，提高家属配合度 (1)自行设计《出入量记录告知书》，以口头讲解、书面告知的方式宣教记录出入量的目的、方法、重要性，告知出入量记录数据错误可能带来的后果，以取得患者及家属的配合。(2)制作出入量提示卡，放于患者床头，与床头牌并列排放，在提醒患者及家属的同时，有效提醒每一位医护人员在该患者床边巡视问诊时，及时关注其出入量的测量记录情况。(3)针对各层级护士对出入量记录的宣教形式单一、简化宣教过程的情况，印制图文并茂的《出入量记录宣教手册》，发放给每一位记录出入量的患者及家属阅读，直观有效地向其介绍怎样配合出入量的记录及记录的意义。(4)临床上部分患者或家属是老年人，记忆力差，记录时容易出现漏报、重复报的现象，而护理人员人力有限、工作量大。据此，我们设计了简版出入量记录表，用夹板挂于患者床尾，护士及患者/家属随时记录，护士记录到护理记录单后即打勾标识，提高工作效率的同时，也得到了患者的好评。

1.2.6.5 关注其他影响因素 (1)加强对个别责任心欠缺护士的思想教育，提高慎独精神，避免依赖家属，落实出入量记录的各项改进措施。(2)对依从性差、抵触记录的患者/家属，重点给予疏导、解释，个体化的讲解疾病知识，必要时与床位医生共同宣教，以提高其遵医行为。(3)对患者自带的刻度不清晰的尿壶及量具，及时用记号笔清楚标注刻度，避免晚夜间看不清或因视力原因造成出入量的测量偏差。

1.3 评价指标 (1)有形成果：QCC活动后，再次应用《出入量缺陷点检表》查检3个病区30例危重患者共270个缺陷点的出入量记录现状，并于活动前比较。(2)无形成果：QCC活动前后，分别对每名圈员就QCC手法、和谐度、解决问题能力、责任心、自信心、积极性、沟通协调能力、团队凝聚力等8个方面进行自评，每个项目的分值是1～5分，求取平均分，并制作雷达图。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果 QCC活动的开展提高了心内科护理人员对心力衰竭患者出入量记录的重视度和准确性。在各项改进措施实施后，2017年7-9月再次应用《出入量缺陷点检表》在3个病区查检30例心力衰竭患者共270个缺陷点的出入量记录现状，查检出30例心力衰竭患者20个缺陷点，错误率由改善前的25.18%下降至7.40%。达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)*100%=127%，进步率=(改善前-改善后)/改善前*100%=70.61%。

2.2 无形成果 QCC活动后，圈员在QCC手法、和谐度、解决问题能力、责任心、自信心、积极性、沟通协调能力、团队凝聚力等方面均有显著提高，见图2。

图2 无形成果效果图

3 讨论

3.1 降低心内科心力衰竭患者出入量记录错误率的重要性 心力衰竭是多种心血管疾病反复发作及缓慢进展的终末阶段，具有患者预后较差、活动耐力下降、反复频繁入院、生活质量明显下降及病死率较高等临床特征[14]。因此，有效的改善液体潴留、维持水电酸碱平衡、做好心力衰竭患者的容量管理就显得尤为重要[15]。根据指南要求，量出为入，严重水肿患者要求达到负平衡。护士总结记录的患者24 h入量、出量，或是某一时间段危重患者的入量、出量数值，是床位医生诊疗时至关重要的信息内容[16]。医生在结合患者临床体征的同时，根据出入量数据随时会调整利尿剂、血管扩张剂等药物的用量、用法。出入量数据记录的准确与否，直接影响到患者治疗用药的动态调整、疾病转归。因此，降低出入量记录错误率的发生，能够有效保证为患者治疗提供信息的准确性，避免数据偏差影响病情，延误治疗。数据信息的准确传递，使医护合作更加紧密和谐，增加了信任度。同时，护理人员在临床工作中不断完善，也提升了专科护理质量和患者对护理的满意度。

3.2 开展QCC活动可以有效地降低护士记录出入量的错误率 QCC实行的是问题管理，持续性提出问题，渐进性解决问题[17]。 QCC活动开展后，查检到工作中的不足，补充配置了测量工具、方便易用的换算表、宣教手册、床头提示卡、告知书、简版记录表，细化了测量规范及制度，制订了《心内科记录出入量护理工作流程》，明确“记录出入量知识培训”列为入科常规培训，在实际工作中为临床科室提供实用、可操作的指导原则。加强记录出入量知识的培训，使护理人员对出入量记录的法律效应加深了认识，明确掌握了测量的规范要求细则及流程制度。QCC督查小组的监督检查，提高了护理人员工作的严谨性，克服了某些环节的随意性，增强了责任心。通过多种形式的宣教方法，加大了宣教力度，提高了患者及家属的配合度，依从性明显提升。本研究结果表明，实施QCC活动后，心内科3个病区心力衰竭患者出入量记录的错误率由活动前的25.18%降低至活动后的7.40%。并且，通过培训提高了各层级护士及实习、进修护士对出入量记录重要性的认识，对专科护理内涵的上升起到了促进作用。

3.3 QCC活动提升了心内科护理人员的整体素质和团队凝聚力 QCC是近年来广泛应用的管理工具。在3个月左右的QCC活动中，最初圈员担心增加工作量，对QCC基本手法不熟悉。随着圈活动的进展，各项步骤脚踏实地的进行，以及圈会上对柏拉图、鱼骨图、甘特图等品管工具的解读，圈员们逐渐成长。头脑风暴拓宽了思路，调动了积极性，圈员在整个活动过程中发挥了管理作用、参与意识，自觉主动的查找原因、制订对策、实施措施，配合培训及督查，共同制订细则规范及流程制度。小组成员评判性思维能力、团队凝聚力、循证能力、沟通能力责任感均得到提升[18]，全体圈员分工合作，共同探讨，培养了圈员发现问题、解决问题的能力，同时提高团队凝聚力与合作能力[4]。本次QCC活动使各位圈员的思维模式发生了改变，个人解决问题的能力有了一定的提升，实施PDCA循环法，使护理质量管理更加科学、精细，呈螺旋式上升[19]。 团队协作意识突显，专科护理的整体素质增强，护士参与到临床护理管理中，也为团队护理质量的持续改进奠定了良好的基础。