15例急性胰腺炎误诊的研究

刘伟

AP发病急、病情进展快、临床表现各异, 早期临床症状不明显, 缺乏客观指标, 诊断难度大［1］。而且由于胰腺位于腹膜后, 位置深, 周围紧邻重要器官, 病变早期不易发现,极易误诊［2］。本文回顾性收集15例患者的临床资料, 总结AP的误诊原因, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2016年3月～2018年3月本院收治的15例AP误诊患者的临床资料, 其中男10例, 女5例,年龄 24～75岁, 平均年龄 (50.1±9.4)岁；病程 3～28 d, 平均病程(15.4±5.1)d。

1.2 临床表现 15例患者的临床表现主要为腹痛, 其中全腹痛5例次, 上腹痛10例次, 下腹痛9例次, 左上腹痛4例次,右下腹痛2例次。伴有恶心呕吐症状10例次, 腹泻7例次,高热6例次, 心慌胸闷3例次, 胸痛4例次。

1.3 辅助检查 误诊时未进行血尿淀粉酶检查7例, 血尿淀粉酶正常3例。经B超检查胰腺正常4例, 胰腺模糊2例。

1.4 最终确诊 动态化观察血尿淀粉酶和脂肪酶活性显著高于正常上限值的5例, CT腹部呈AP影像学改变的6例,手术探查4例。

2 结果

15例患者误诊病种复杂, 涉及到消化性疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病、循环系统疾病等, 其中误诊为胆道结石比例(33.33%)居首位, 其次为胃肠炎(20.00%)和阑尾炎(20.00%)。见表 1。

表1 15例AP患者误诊疾病种类分析

3 讨论

AP是消化系统的常见病, 其发病年龄跨度大, 病因复杂, 且临床表现各异, 极易误诊。加强对AP误诊的原因分析,把握临床诊断的关键点, 有重要临床意义。

3.1 误诊原因分析

3.1.1 病史采集和查体不全面 AP由于胰液渗出、胰酶血症、氧自由基作用、继发性感染等导致临床表现复杂, 往往伴有多系统症状；且许多AP患者同时伴有其他疾病, 进一步导致症状多样, 相互掩盖混淆, 增加了诊断难度［3］。而临床医师在诊断中采集病史资料、查体时不系统全面则可能忽略重要的症状体征, 导致诊断思路偏差, 无法全面的综合诊断、鉴别诊断, 过分注重首发症状, 导致误诊。

3.1.2 辅助检查未进行客观分析 随着医学技术的进步发展, 辅助检查在疾病的诊疗中应用日益广泛, 但是无论是何种辅助检查, 均具有一定的局限性, 若不能客观分析辅助检查结果, 极可能造成误诊［4］。淀粉酶是AP检查中的常用指标, 具有一定参考价值, 但是其特异性差, 且许多学者研究指出血尿淀粉酶水平检测对诊断急性重症胰腺炎的敏感性差, 许多重症AP患者的血尿淀粉酶正常率较轻症AP的血尿淀粉酶正常率高。本研究显示, 15例误诊患者中8例接受血尿淀粉酶检测, 其中3例患者结果正常。血尿淀粉酶检测中存在假阴性, 而经B超检查时可能因肠管胀气等干扰因素导致未发现胰腺异常, 加上血尿淀粉酶正常, 最终错误的排除AP, 导致误诊。

3.1.3 对不典型病例认知不足 AP是腹膜后器官病变, 早期症状和体征不典型。尤其是老年患者, 由于年龄增伤, 神经元突触减少, 导致中枢神经元传递机制和和周围神经冲动传导速度的减缓, 从而导致老年患者疼痛阈值提高, 对疼痛不敏感, 反应迟钝, 常常腹痛不明显, 加上接诊医生对不典型症状认知不足, 责任心不强等, 造成误诊［5,6］。本研究中2例患者被误诊为胃肠炎, 因上腹痛、恶心呕吐症状入院, 且为老年人, 经B超检查胰腺正常, 按急性胃肠炎入院治疗无效,后经查血尿淀粉酶和CT检查后确诊。

3.2 对策

3.2.1 熟悉AP的临床症状特点 当临床表现为急性持续性的腹痛, 脐以上部位疼痛, 都应怀疑AP, 同时结合患者的恶心呕吐、发热、腰痛等症状帮助诊断。临床医师加强业务学习, 提高对AP的认识水平, 掌握AP的临床症状特点, 尤其是不典型症状以及特殊AP的表现, 临床诊断中详细询问病史、查体, 分析症状体征之间的潜在因果关系, 同时结合辅助检查方法, 减少误诊。

3.2.2 动态化观察病情变化 动态化观察病情变化是避免误诊的重要手段之一。在病情允许的条件下, 动态化观察,并进行必要的辅助检查。对于诊断不明确的急腹诊, 多方面、多角度的思考病情, 动态化观察病情, 合理使用辅助检查手段, 提高诊断准确率。

3.2.3 重视特殊人群的AP鉴别诊断 儿童AP较为少见, 且症状和体征无特异性, 但是病因与成人AP不同, 儿童AP主要是由外伤、先天畸形、特发性引起的, 且儿童主诉不清、查体不配合, 诊断难度大。老年AP由于老年人特殊的生理状态以及合并基础疾病多等, 导致临床症状不明显、临床症状叠加、相互掩盖等, 加大诊断难度。妊娠期AP较为少见,尤其是早孕合并AP时, 多数患者明显表现为恶心呕吐症状,常被误诊为早孕反应［7,8］。

总之, 临床医师应加强对特殊人群AP临床表现、诊断方法的研究, 总结经验教训, 综合全面分析患者临床症状、体征, 早期准确诊断。