不同气管导管开口斜面引导盲探置入支气管堵塞器用于小儿单肺通气的临床观察

杨俊华 黄俊杰 林凤琼

胸科手术为临床较常见的一种术式, 其操作难度大, 对麻醉要求高, 需应用肺隔离技术［1］。双腔气管导管是目前实施单肺通气最常用的气道工具, 但受限于其现有的型号, 在儿童患儿应用中并不广泛［2］。近年来, 随着我国医疗水平的不断提高, 临床已广泛应用支气管阻塞器肺隔离技术, 更加简单、有效［3］。支气管堵塞器能有效解决小儿单肺通气的问题, 满足不同年龄段的临床需要, 但其置入需借助纤维支气管镜来定位, 在临床应用中受到一定的限制［4］。有研究报道［5］,手控呼吸道阻力法相对纤维支气管镜法, 可减少对气管的刺激和损伤。本研究对40例通过支气管堵塞器行右侧开胸手术单肺通气的患儿, 比较利用不同气管导管开口斜面引导盲探置入支气管堵塞器成功率。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016～2017年收治的40例通过支气管堵塞器行单肺通气下的右侧开胸手术患儿, 本研究已经通过本院医学伦理委员会批准, 患儿家属均签署知情同意书。美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级, 需择期在单肺通气下行右侧开胸手术患儿。年龄4～11岁, 体重15～36 kg。所有患儿术前均既往无胸科手术史, 无先天性心脏疾病 、咽喉解剖变异、无肝、肾等病史。随机分为对照组和观察组, 每组20例。两组患儿年龄、体重、身高、性别一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较( ±s, n)

表1 两组患儿一般资料比较( ±s, n)

注：与对照组比较, aP＞0.05

对照组 20 5.30±1.13 21.95±3.25 122.10±9.50 11/9观察组 20 5.20±1.09a 21.55±3.03a 121.50±8.10a 10/10a t/χ2 0.407 0.403 0.215 0.100 P>0.05 >0.05 >0.05 >0.05

1.2 麻醉方法 入手术室后静脉滴注乳酸林格氏液, 速率15 ml/(kg·h), 室温控制 26～28℃。麻醉前静脉注入咪达唑仑0.05 mg/kg, 长托宁0.01 mg/kg。多功能监测仪监测心电图、上臂无创血压、脉搏氧饱和度(SpO2)和体温。面罩吸氧去氮行静脉诱导, 顺序静脉注射丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg 和阿曲库铵 0.8 mg/kg, 明视下气管插管。对照组患儿行插管时气管导管斜面不作调整(本研究选用支气管导管斜面默认向左), 按导管自然弯曲置入。观察组患儿行插管时气管导管斜面调整向右置入。两组患儿插管后均取平卧位, 连接麻醉机行间歇正压双肺通气, 以七氟醚吸入维持麻醉, 行桡动脉穿刺置管和右颈内静脉穿刺置管, 监测直接动脉压和中心静脉压。

1.3 支气管封堵的实施 在堵塞器管干上标记套囊近端位于单腔气管导管口时的刻度, 气管插管后, 将堵塞器管端成角朝向术侧支气管, 当套囊越过气管导管口, 将堵塞器继续插入1～2 cm［6］在堵塞器套囊充气后以听诊法定位。放置堵塞器前, 首先充分吸引气道分泌物, 所有患儿支气管封堵均由同一医生实施。

1.4 观察指标及判定标准 记录两组患儿堵塞器一次到位成功率、封堵总耗时、堵塞器置入期间低氧血症发生率(以SpO2＜94%为标准), 记录术后气道水肿发生率［由儿科重症监护病房(PICU)医师于术后1 h内通过纤支镜进行观察, 观察由同一医师实施, 并采用双盲实验］。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿堵塞器一次到位成功率、封堵总耗时比较 观察组患儿堵塞器一次到位成功率为95.0%, 明显高于对照组的65.0%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组患儿封堵总耗时明显短于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组患儿并发症比较 观察组患儿堵塞器置入期间低氧血症发生率、术后气道水肿发生率明显低于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 两组患儿堵塞器一次到位成功率、封堵总耗时比较［n(%), ±s］

表2 两组患儿堵塞器一次到位成功率、封堵总耗时比较［n(%), ±s］

注：与对照组比较, aP＜0.05

对照组 20 13(65.0) 106.8±49.5观察组 20 19(95.0)a 63.5±13.9a

表3 两组患儿并发症比较［n(%)］

3 讨论

支气管阻塞器是新的肺隔离方法, 有利于临床胸科手术麻醉, 特别在遇到困难气道时, 其优越性更加突出［7］。对于年龄较小或身材矮小的小儿可能没有合适型号的双腔气管导管, 而支气管堵塞器则成为了一种可靠的选择方法。在实际应用中支气管堵塞器可适用于1岁甚至更小的患儿单肺通气并取得满意效果［8］。支气管堵塞器有3个型号(5F、7F和9F), 9F适合内径7.5 mm的气管导管, 7F适合内径6.0～7.0 mm的气管导管, 而5F适合内径4.5～5.5 mm的气管导管［9］。

支气管阻塞器使用的是单腔气管导管, 减小插管难度,并能够获得比双腔支气管导管更好的通气和肺隔离效果［10］。堵塞器的准确定位需借助纤维支气管镜来定位, 然而小儿安放堵塞器受到气管导管内径的限制, 最小的5号堵塞器无法与外径＞2.2 mm的儿童纤支镜同时通过ID 4.5 mm的单腔管［11］。因此对无配备儿童纤支镜的医院或者年龄较小的患儿, 盲探置入支气管堵塞器仍是临床上常用方法。但目前支气管阻塞器应用因操作、技术等限制尚未广泛推广应用。如果能提高支气管阻塞器插管技术的一次性成功率, 使其操作更加简单, 损伤小, 移位发生率低, 这将会有良好的社会和经济效益。

目前临床上使用的单腔气管导管开口均有斜面, 且在自然弯曲状态下斜面均向左侧［12］。本研究观察, 通过调整气管导管开口斜面引导盲探置入支气管堵塞器能有效提高堵塞器的置入成功率, 减少支气管封堵的总耗时。由于单腔导管斜面向左, 支气管堵塞器在导管内移行时经过右侧壁的行程比左侧壁长, 因此堵塞器远端更容易向左侧偏移, 通过调整开口斜面, 更有利于引导堵塞器向目标方向行走。本研究中,对照组患儿封堵总耗时增多, 除与置入成功率较低有关以外,还由于气管导管右侧壁远端一般有一小侧孔, 堵塞器在移行过程有可能卡顿其中, 降低置入成功率, 增加耗时, 继而低氧血症发生率上升。同时由于反复操作, 使气道水肿发生率也随之升高。

综上所述, 通过调整气管导管开口斜面引导能有效提高置入技术的成功率和速率, 减少插管并发症, 在无配备儿童纤支镜的基层医院也可以快捷、简便、可靠的实施, 值得临床推广。