叙事医学对我国青年医学生医德医风教育的启示

2018-09-03段金宁韩霜雪曹玺盛

中国医药导报 2018年13期

段金宁　韩霜雪　曹玺盛

[摘要] 叙事医学概念的提出，至今已有近15年的时间，在美欧亚等西方发达国家，已经在很大程度上得到了认可。本文首先分析了我国青年医学生医德医风教育的现状及问题，并对叙事医学的理念和应用领域进行了简要说明，同时，详细介绍了基于叙事医学的青年医学生医德医风的教育策略，并建议将医德医风教育评价贯彻于临床授课和临床实习始终，建立、施行医德医风奖惩方案。希望本文能够为国内领域医德医风叙事教育的运用提供借鉴。

[关键词] 叙事医学；医学生；医德医风；青年教育

[中图分类号] G961 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（a）-0131-04

[Abstract] The concept of narrative medicine has been put forward for nearly 15 years， and has been recognized to a large extent in western developed countries such as the US， Europe and Asia. Firstly， this paper analyzes the current situation and problems of medical ethics education among medical students of our country， and illustrates idea and application area of narrative medicine. It introduces in detail the ethics of narrative medicine ethics education strategy based on young medical students， suggests that we should carry out the evaluation of medical ethics and medical ethics in clinical teaching and clinical practice， and establish and implement the medical ethics and medical ethics reward and punishment plan. This paper hopes to provide reference for the application of the domestic field of medical ethics education narrative.

[Key words] Narrative medicine； Medical student； Medical ethics； Youth education

“医德”，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与患者、社会以及医务人员之间关系的总和[1]。医德医风是指医务人员个体的职业道德和医疗卫生行业整体的风气和精神面貌[2]，在医院服务质量管理中占有重要的地位，是实现医院自身发展、建设和谐社会的重要保证[3]。为了加强医德医风建设，国家出台了一系列开展医德医风评价的相关政策，例如，原国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局于2007年12月印发了《关于建立医务人员医德考評制度的指导意见（试行）》。2011年7月，原国家卫生和计划生育委员会发布《“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》，要求认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制[4]。通过多种形式做好医德医风教育，具有十分重要的意义。

1 现状及问题

1.1 医学生医德医风教育的主要方式

在我国，医学院校的医学生主要通过思想政治教育、医学伦理学教育、临床医学教育等方式，来开展医德医风教育[5]。

对医学生开展思想政治教育，主要是坚定理想信念，并以此为核心，重点是爱国主义教育，同时以思想道德建设为基础[6]。医学生的临床医学教育是医学生的主要教育方向，是为培养他们成为一名合格的医护人员，医学教育应当让医学生掌握的道德原则有患者第一原则、身心统一原则、知情同意原则、保密原则、最优化原则、协同一致原则[7]。医学伦理学是在理论基础、实施途径方面，是开展医德医风教育的重要学科。医学伦理学（medical ethics）的组成包括医学和伦理学是关于医德产生、形成、发展和变化规律的科学，是运用伦理学的一般原理来处理医疗卫生实践和医学科学发展中人与人、医学与社会之间关系的科学[8]。

1.2 医学生医德医风教育主要存在的问题

教育理念比较落后。医学教育与医德教育存在着包含与组成的关系。但是，在很多医学院校中，医德教育没有被当作医学教育的重要组成部分，没有看作是专业教育内容，而只是被看作成一门课程——德育课程。由此看来，医德教育并没有被有计划地进行组织与安排，而仅仅限制在了某些课程中，比如：思想道德修养课程，医学伦理学课程，等。还有一种现象，涉及医学专业、医学基础的课程少有涉及医德知识，甚至临床见习和实习也如此，应该被广泛、深入教授给学生的优秀医德思想没有被通过实践的方式传授给学生。

医德医风教育与临床实践脱节，效果欠佳。一名医学生，应该是有思想、有头脑、有创造力、有心理感受的集合，是一个完整的人，而在教学理念上，却仅仅将医学教育当作知识的灌输，缺少对学生认知心理的把握。普遍认知心理学会阐述：大部分不道德的行为，是因为“不知之”和缺少对人、事等整体概念了解而形成，是缺少正确的道德观念。目前的医德教育很难直抵医学生内心深处，缺少对医德教育与医德修养的有机结合，缺少心理适应性与针对性，使许多同学对医德“只知其一不知其二”。而临床医学院的医德医风教育往往是向学生灌输系统的医德医风基本理论，但医德医风的养成并非仅靠理论学习就能具备的，它需要医学生在临床实践中，通过不断接触患者，从事医务活动，反复体验与思考，不断领悟与升华，才能形成对医德规范的内心认同和信仰，成为医务人员执业活动的内在约束规范。

医德医风教育课程设置不合理。不能否认，在医学院课程设置方面，临床专业课程是十分重要的，但如偏重临床专业课程，则会存在医德医风教育安排课时相对较少，德育课程内容设置与时间安排存在着不合理的现象，从而导致医德医风教育缺乏针对性和从容型性，青年医学生对医德规范的知晓情况非常不理想[9]。临床医学院医德医风课程设置缺乏系统性和连续性，长此以往导致缺乏长效、规范的医德修养教育体制和机制。在现阶段，一定要改变这种不良情况，否则将会对医学生养成良好的医德品质有着十分重大的影响[10]。

2 叙事医学理念

2.1 叙事医学及其相关概念

2001年1月，美国内科医生Charon[11]首次提出了叙事医学（narrative medicine）的概念：具备叙事能力的医生开展的、能够提供人道且有效诊疗活动的医疗模式。叙事能力是指能够识别、吸收、理解他人故事和困境并对其采取行动的能力，拥有对医生与自身、患者、同事和公众高度复杂叙事情境理解力的医学实践活动。培养叙事能力有助于实现叙事医学“优化医生诊疗思维，实现职业自省，改进医疗服务”的目的[12]。

与叙事医学教育相类似的术语有“叙事教育（narrative pedagogy）”，指的是通过叙述、解释和重构教育者和学生的故事、经历，达到教育目的和研究目的[13]。叙事医学教育与叙事教育的相同之处是，以“叙事”为手段和媒介，来重新展现叙事者的世界观，在这里，人的情感、体验和主观诠释将被得到重视[14]。叙事教育是一种教育方法和研究方法，它对现象进行解释[15]。叙事医学教育常常被看作是一个完整的教学过程，它的对象是临床医生，目的是培养叙事能力，开展医学实践。

2.2 叙事医学研究及应用领域

国外的很多医学院校已经开展了叙事医学教育，他们一般结合课程教学、社会实践以及专业联合的方式进行，在叙事医学教育中获得的一些成绩。美国哥伦比亚大学医学院启动了“叙事医学”研究项目，把患者的疾病故事放在理解疾病的显赫位置上，并开设了传统医学课程之外的叙事医学课程。宾州州立大学还开设了“叙述故事、做图画和医学叙事”的相关选修课[16]。南加州大学医学院则与人类学家合作，开辟了叙事与疾病、治疗的文化建构研究领域[17]。

国内方面，2011年，在北京大学醫学人文研究院举行了一场座谈会：叙事医学座谈会；同时，2012年，在北京大学肿瘤医院举行了叙事医学研究小组会议，与会的学者们认识到，提升叙事医学能力一定要形成医学教育的重要组成部分，它将是沟通医患的强有效方式[18]。无独有偶，《生命的故事》有奖征文活动，是由北京医药卫生文化协会与北京市卫生局在2012年联合开展的一项活动，希望建立一个崭新的渠道：医患沟通的渠道，这也是从医学人文这个角度来关注这个问题。

在医学教育实践上，杨晓霖提出构建“医学叙事学”思想，认为参照国外的成功经验以及中国国情设置医学叙事能力培养是医患双方达成交流和共识的唯一路径[19]。由此可见，叙事医学虽得到国内学者的关注，但在国内医学教育实际中并未得到有效的应用，仅仅在医学教育理念、课程设计、教学实践活动等方面有着类似兼顾。

3 基于叙事医学的医德医风教育策略

3.1 依托临床教学的叙事医学医德医风教育

在临床课程设置上，要想使学生们对医德基本理论进行掌握，最终形成优良的医德修养、正确认识医德，就要发挥“两课”的主渠道，要坚定理想信念，加强思想品德教育，还要借助《医学伦理学》课程以及一些医学法规课程的作用。要使医学生在未来工作和人生中克服践行医德医风过程中碰到的困难、牢固树立医德信念，就要帮助医学生坚定医德意识、树立医德意志[20]。与此同时，辅导员老师的作用亦十分重要，要借助宣传手段，比如网络、广播、微信等，建立医德医风氛围，打造医学院应有的崇尚医德的校园环境，来加强学生对医德医风的认知，加强人文关怀。

临床专业授课教师的言传身教和医德行为对学生有着很大的影响。因此在医学生学习专业理论课时期，授课教师应当注重理论联系实际，将课程理论内容与实际案例、事例以及亲身经历融入到其中，也就是要求授课老师以身示范、将爱岗敬业的精神和教书育人的精神传递给学生，将医德教育的重点融入医学专业课程之中。只有这样，学生们才会对课程感兴趣，又能提升课堂活跃氛围，使学生自觉主动、抱有兴趣的去学习，在学习的过程中潜移默化的完成了医德医风的受教育过程。同时，有计划有组织的开展志愿服务活动，比如“三下乡”，对学生未来真诚的对待患者、关怀患者有着促进作用。

3.2 依托“五心”工程的叙事医学医德医风教育

通过开展志愿服务工作，比如无偿献血、健康宣教、义诊等，帮助学生们提升志愿服务意识、锻炼大爱无疆品质，锤炼塑造医务工作者奉献精神，塑造忘我无私“公心”；教育医学生“健康所系、性命相托”的相互信任，将患者的疾病、健康、生命作为己任、尽职尽责。通过对先进事迹、先进人物的学习，帮助学生养成热爱集体、团结同学、关爱他人的良好习惯，熏陶执着的“热心”；要通过实践活动将学生的同理心、同情心激发出来，比如通过抗震救灾或者困难同学的捐款等形式，为日后学生行医过程中奉献爱心提供基础。同时建立正确的学习观，比如“健康中国”中提到的为人民健康而学习；患者的共同点是因病而虑，有时会出现不冷静的行为。在医学生日常学习与生活中磨练其“耐心”，以便理解和满足未来职场中患者的需要。

3.3 依托医德修养课程的叙事医学医德医风教育

自2015年起《医德修养》作为临床医学专业（五年制、七年制）、中医学专业、临床药学专业、口腔医学专业和护理学专业等医学相关专业必修考查课开课。教材基于现代医德的特殊性，结合伦理学、哲学及其他有关知识，从医德的本质和作用入手，全面介绍了医德修养养成的方法，如何在医疗实践中磨练道德，如何评价医德，以及涉及的相关法律法规，对医德思想的形成和发展过程进行了回顾，对医德和医学人文之间的关系进行了详细描述。

根据《医德修养》课程具有较强的指导性或实践性的特点，其内容的掌握必须通过知识、思考、实践以及三者的结合来实现，只靠比较单一的教学方法无法达到临床实践应用的目的。第四临床医学院在开课前进行集体备课，遂将各章重点授课内容的明确理出、商讨相应提高教学效果的更有效教学方法，并尝试在教学中予以实施。

采用多种教学方法，是学生易于掌握，力求做到执行统一。《医德修养》教材的部分章节内容为例，尝试运用“五星教学模式”，在“聚焦解决问题”的教学宗旨下，通过运用五个主要素（“聚焦解决问题”“激活原有知识”“展示论证新知”“尝试应用练习”和“融会贯通掌握”），不断重复的四阶段（结构-指导-辅导-反思）循环圈的学习过程，避免学生在学习中只重视信息呈现、忽略有效教学特征的弊端。

通过“五星教学模式”的实施，聚焦需要解决的问题、在激活原有知识的基础上，展示论证新知，并在案例分析、练习中、见习课上尝试应用练习，最终达到融会贯通、激发了医学生的学习热情，使《医德修养》课程在实践性教学效果方面得到显著提高，从而使医学生医德水平也得到提高，并取得成果后推广。

4 讨论

4.1 将医德医风教育评价贯彻于临床授课始终

医德教育的内容、形式，都要放到教学与实习计划中，医学理论知识、专业技能是需要被重视的，与此同时医德教育也是同等重要的。医学生临床理论学习阶段（包括临床见习与实验）的遵章守纪、出勤情况，学习、生活情况，与人交往情况，团体活动情况等纳入医德医风教育考核体系中，明确医学生的责任和义务。平时医德医风成绩在专业课考核成绩中占有一定的比例。学期末辅导员老师应根据医学生的平时表现，全面地对医学生进行医德医风评价，得出综合素质测评成绩计入学年成绩并与每年的奖学金评比挂钩。

4.2 将医德医风教育评价贯彻于临床实习始终

在生产实习过程中，临床科室对医学生出科考核时要把医德医风列为首要内容。要想使学生们树立爱岗敬业、兢兢业业、心系患者，就要对各学科（比如内科、外科）带教老师都提出要求，让他们在日常具体工作中对医学生严格要求。在每科实习结束时，要对医学生进行考核，通过广泛征求意见，来考察他们的思想品德、医德医风、工作实际、尊师重道，以及完成临床实际工作表现情况，最终进行评定，将实习医生的医德医风表现作为考核的重要组成部分，同业务知识、出勤情况一并考察，考核不合格者没有资格参加出该科室时临床医学技能的考核。同时把医学生的医德医风表现情况与实习总成绩、毕业成绩、毕业鉴定等挂钩。制订实习医生医德医风的奖惩制度，把各科室的出科医德考核情况作为评选优秀毕业生、推荐研究生、毕业推荐等的重要依据之一。医德医风考核不及格者作为该门课实习不及格，可以在该年级毕业后留校重補该科实习一次，补修合格给予毕业，如补修不合格，不予毕业。

4.3 建立、施行医德医风奖惩方案

如何对先进者进行鼓励鞭策、对后进者进行批评教育，对普通职工形成弘扬榜样的作用？要将授课老师教授医德医风的情况，与其奖金、晋升、评优等方面挂钩，并与医德考核等级相关联，对评委医德医风“先进”的个人予以公示，通过公示树立榜样。

总之，医学生必须具有应有的执业素质，而高尚的医德、严谨的医风则是具有他们的必备条件。在紧抓医学生专业知识理论学习的同时，自觉培养良好的医德医风也是医学教育的重要内容之一。在医学院校中，进行医德教育的教育者们应该努力挖掘，并进行广泛的实践，通过实践积累工作经验，不断开拓、实践，深入医德医风教育，培养具有精湛医术、高尚医德的人才，以适应新时期对医学人才的需求。

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