皮肤牵张器联合负压伤口治疗技术治疗大面积皮肤缺损创面的临床研究

朱宏伟　闫梦洋　张玉龙

[摘要] 目的 探討皮肤牵张器联合负压伤口治疗（NPWT）技术治疗大面积皮肤缺损创面（LACDW）的临床效果。 方法 选择2015年1月～2017年6月在秦皇岛市第二医院治疗的LACDW患者61例，按照随机数字表法者分为观察组（31例）和对照组（30例），对照组给予NPWT技术治疗，观察组在对照组的基础上另加用皮肤牵张器治疗。比较两组创面面积，透明质酸（HA）及血管内皮生长因子（VEGF）水平，创面分泌物的细菌计数，分析患者HA及VEGF水平与创面面积及创面分泌物的细菌计数的相关性。 结果 两组治疗后创面面积及创面分泌物的细菌计数均逐渐降低，且观察组治疗后1、7、10 d的创面面积及创面分泌物的细菌计数均明显小于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。治疗后10 d两组的HA及VEGF水平均分别明显高于治疗前，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。Spearman相关性分析结果显示：患者HA水平与创面面积及创面分泌物的细菌计数呈负相关（r = -0.688、-0.579，P < 0.05）；患者VEGF水平与创面面积及创面分泌物的细菌计数呈负相关（r = -0.623、-0.594，P < 0.05）。 结论 联合应用皮肤牵张器以及NPWT技术治疗LACDW患者疗效显著，能够有效降低缺损创面的面积及创面分泌物的细菌计数，增加VEGF及HA水平，值得给予推广。

[关键词] 皮肤牵张器；负压伤口治疗技术；大面积皮肤缺损创面

[中图分类号] R685 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（a）-0059-05

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of skin distractor combined with negative pressure wound therapy （NPWT） in the treatment of large area cutaneous defect wound （LACDW）. Methods From January 2015 to June 2017， in Second Hospital of Qinhuangdao City， 61 patients with LACDW were selected， they were divided into observation group （31 cases） and control group （30 cases） according to the random number table. The control group was treated with NPWT technique， the observation group was treated with skin distractor on the basis of control group. The wound area， hyaluronic acid （HA） and vascular endothelial growth factor （VEGF）， bacterial count of wound secretions in two groups were compared， the correlations of HA and VEGF levels with wound area and bacterial count of wound secretions were analyzed. Results The wound area and the bacterial count of the wound secretions in the two groups were gradually decreased after treatment， the wound area and the bacterial count of wound secretions on the 1st， 7th and 10th day after treatment in observation group was significantly smaller than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. On the 10th day after treatment， the levels of HA and VEGF in the two groups were significantly higher than before treatment， the levels of HA and VEGF in observation group were significantly higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The result of Spearman correlation analysis method showed that the level of HA was negatively correlated with the wound area and the bacterial count of wound secretions （r = -0.688， -0.579， P < 0.05）. The level of VEGF was negatively correlated with the wound area and the bacterial count of wound secretions （r =-0.623， -0.594， P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of skin distractor combined with NPWT in the treatment of LACDW is effective， it can effectively reduce the area of defect wound and bacteria count of wound secretions， and increase the levels of VEGF and HA， it is worth to be promoted.

[Key words] skin distractor； Negative pressure wound therapy； Large area cutaneous defect wound

伴随现代科学技术及工业化水平的发展，大面积皮肤缺损创面（large area cutaneous defect wound，LACDW）的发病率也出现了一定程度的增加态势，不仅对患者的身心健康造成了较为严重损害，同时也增加了医疗负担。LACDW的症状通常较为严重，患者通常无法自愈或创面愈合十分缓慢，严重时甚至会导致外观障碍和功能障碍，因此科学地选择治疗手段具有重要的意义[1]。皮肤牵张器和负压伤口治疗（negative pressure wound therapy，NPWT）技术均为临床上较新的应用技术，前者可有效减少并发症的产生率，其能为皮下组织的修复供应植皮创面床，并通过皮肤弹性降低创面面积，尽可能地减少皮肤移植范围或避免后续的皮肤移植[2]。后者是对复杂性皮肤缺损的一种重要方法，其可有效地缩短清创及创面的最终闭合时间，为创面提供湿性环境以加速生长因子的释放。以往临床的报道大都倾向于单用皮肤牵张器或者NPWT技术治疗皮肤缺损，但关于二者联合应用的报道较少[3-4]。本文通过分析皮肤牵张器以及NPWT技术对于LACDW患者的疗效，旨在为临床治疗提供更好的方案选择及数据支持，现報道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月～2017年6月在秦皇岛市第二医院治疗的LACDW患61例，按照随机数字表法者分为观察组（31例）和对照组（30例）。观察组中男21例，女10例，年龄19～43岁，平均（33.65±2.13）岁；伤后至入院时间1～22 h，平均（12.14±1.52）h；创面面积70～81 cm2，平均（75.69±5.11）cm2；创面位置：四肢12例，胸部8例，腹部5例，背部3例，臀部3例。对照组中男18例，女12例，年龄21～40岁，平均（34.07±1.95）岁；伤后至入院时间2～20 h，平均（12.18±1.66）h；创面面积71～82 cm2，平均（76.02±4.94）cm2；创面位置：四肢13例，胸部9例，腹部4例，背部2例，臀部2例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①年龄>18岁；②患者的创面缺损无法给予一期闭合；③伤后24 h内入院治疗。排除标准：①合并有严重的糖尿病者；②有吸烟史者；③存在血管闭塞型疾病者；④有恶性肿瘤者；⑤有血液疾病者；⑥有其他严重的感染性疾病者。

1.2 方法

两组患者均在入院后予以创面细菌的培养及药敏试验，科学进行抗感染治疗的同时另给予营养支持和避免组织受压，以及对症治疗等处理。对照组另给予NPWT技术治疗，为患者消毒并清除创面的坏死组织后，按照创面的大小制作好一次性的负压引流材料规格形状，孔径为400～600 L，确保创面能完全覆盖。在腹膜之后连接好负压源，将负压调节为-15.96～ -10.64 kPa，实施持续性的负压吸引，监测引流的通畅状况和液体性状。观察组在对照组的基础上另加用皮肤牵张器治疗，具体操作如下：在对患者常规清创后通过TopClosure型皮肤牵张器进行治疗，为使用区备皮，通过体积分数为70%的乙醇棉进行清洁，并彻底干燥。视患者的创面情况顺着水平凹痕将黏贴板弯曲到和皮肤表面互相适应的合适曲度，利用皮肤吻合器及缝合线加以固定，再使牵张条依次穿进双侧锁扣后拉紧，并在创面放置一次性的负压引流材料，减小创缘的间隙，通过生物透性黏贴膜进行覆盖负压，进行敷料和皮肤牵张器的引流，再连接好负压引流的装置，以无菌纱布对伤口进行包扎。两组均治疗10 d。

1.3 观察指标

比较两组创面面积，透明质酸（HA）及血管内皮生长因子（VEGF）水平，创面分泌物的细菌计数，分析患者HA及VEGF水平与创面面积及创面分泌物的细菌计数的相关性。其中创面面积的测量分别在治疗前、治疗后1、7、10 d时用胶片方格法进行检测，此方格每小格的面积是5 mm×5 mm，若足半格则以1格统计，不足半格则略去。HA及VEGF水平的检测分别在治疗前及治疗后10 d时通过1 mL的注射器为患者抽取其创面分泌液2 mL，给予5 min 6000 r/min的离心，其离心半径为11 cm，再将上清液进行分离，放置在-80℃的冰箱中保存待测。应用酶联免疫吸附（ELISA）法测定VEGF水平，以放射免疫分析法测定HA水平，有关试剂盒均购自武汉的华美生物公司，操作时严格按照说明书的步骤逐步实施。创面分泌物的细菌计数的检测分别在治疗前、治疗后1、7、10 d时提取患者的创面分泌物2 mL，给予5 min 6000 r/min的离心，其离心半径为11 cm，提取离心后的沉淀物立刻送检，实施细菌的定量检测。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 21.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。相关性的分析应用Spearman法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组创面面积的比较

治疗前两组的创面面积比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后创面面积逐渐降低，且观察组治疗后1、7、10 d的创面面积明显小于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组HA及VEGF水平的比较

治疗前两组的HA及VEGF水平比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。治疗后10 d两组的HA及VEGF水平均明显高于治疗前，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组创面分泌物的细菌计数比较

治疗前两组创面分泌物的细菌计数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后创面分泌物的细菌计数均逐渐降低，且观察组治疗后1、7、10 d创面分泌物的细菌计数均明显小于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 相关性分析

Spearman相关性分析结果显示，患者的HA水平与创面面积及创面分泌物的细菌计数呈负相关（r = -0.688、-0.579，P < 0.05）；患者的VEGF水平与创面面积及创面分泌物的细菌计数呈负相关（r = -0.623、-0.594，P < 0.05）。

3 讨论

LACDW的治疗方式主要包括清创、换药以及打包植皮等措施，虽然也有一定的效果，但治疗周期较长，所需花费高，患者受到的痛苦较大，加之创面区域较为复杂，发生植皮坏死和创面感染的概率较高[5]。NPWT治疗技术是近年来兴起的一类新型治疗方法，其可较快地促进创面区肉芽组织的生长，且可发挥高效的引流及维持均匀压力等优势[6]。皮肤牵张器的应用是近年来创伤外科的研究热点，其可刺激创面分泌出有利于组织愈合的细胞因子。但将NPWT治疗技术与皮肤牵张器综合应用于治疗LACDW临床鲜有报道[7]。为此本研究尝试联用NPWT技术与皮肤牵张器治疗LACDW旨在分析其疗效。

本研究結果发现，两组治疗后创面面积及创面分泌物的细菌计数均逐渐降低（P < 0.05），且观察组治疗后1、7、10 d的创面面积及创面分泌物的细菌计数均分别明显小于对照组（P < 0.05），提示综合应用的皮肤牵张器以及NPWT技术的治疗方案获得的效果更好，能够明显促使创面愈合，减少细菌感染。分析原因，主要可能是与NPWT技术及皮肤牵张器的协同性作用效果有关。NPWT技术不仅能够吸除失活及感染性组织和创面的有关渗出液，缓解创面组织自身的高压，缩小细胞之间的间隙，还可缓解创面水肿，促使患者的创面迅速愈合，最终发挥较好的治疗效果[8-10]。而皮肤牵张器能为创面的修复提供辅助植皮的创面床，并能通过增加皮肤黏弹性而达到降低创面缺损面积的目的，最终有效降低了细菌感染的发生率，并减少了需要后续皮肤移植的创面范围。本研究还发现，治疗后10 d两组的HA及VEGF水平均分别明显高于治疗前（P < 0.05），且观察组明显高于对照组（P < 0.05），提示综合应用方案能够更好地促使患者机体分泌出细胞因子以加速创面愈合。究其原因，可能与NPWT技术及皮肤牵张器对皮肤的刺激作用有关[11-13]。具体而言，在创面愈合进程当中，机体细胞外基质的作用十分重要，富含HA的有关细胞外基质能够为细胞供应充足的基质及体液，加速细胞的增殖和迁移等过程。VEGF具有使内皮细胞强化分裂和增殖的作用，对于创伤愈合和血管生成等多类病理过程均具有十分重要的调节作用[14-15]。应用NPWT技术能够促使创面新生并产生有益的细胞渗液，此种渗液中即包含创面愈合所必须的VEGF及HA等物质，加速了新鲜肉芽组织生长，更有助于创面愈合。而皮肤牵张器通过牵拉皮肤，有效地刺激了创面不断分泌出VEGF及HA等物质，最终较好地促进了创面的愈合[16-17]。Spearman相关性分析结果显示，患者的HA水平与创面面积及创面分泌物的细菌计数呈负相关（r = -0.688、-0.579，P < 0.05）；患者的VEGF水平与创面面积及创面分泌物的细菌计数呈负相关（r = -0.623、-0.594，P < 0.05），这提示了LACDW患者的细胞因子与其创面的愈合具有紧密的关联。原因考虑是因为随着HA及VEGF在创面的分泌增多，创面的愈合进程加快，致使创面面积及创面分泌物的细菌计数均随之下降，最终更利于创面的愈合[18]。这在相关报道[19-20]结果中也有类似的结论能够加以佐证。

综上所述，应用皮肤牵张器以及NPWT技术对LACDW患者进行治疗，疗效较好，能够有效降低缺损创面的面积及创面分泌物的细菌计数，增加VEGF及HA水平，值得给予推广。

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（收稿日期：2018-01-16 本文编辑：苏 畅）