地中海贫血筛查的临床应用价值

谭 诗， 李秋红， 陈 霞， 李春莉

（1.重庆市妇幼保健院检验科，重庆 401147；2.重庆市遗传与生殖研究所，重庆 401147）

地中海贫血（简称地贫）主要包括α-地贫和β-地贫，是一种遗传性、溶血性贫血，由珠蛋白基因异常、合成障碍引起，主要表现为珠蛋白数量减少或缺乏。地贫的临床特征为溶血、大量无效红细胞生成以及小细胞低色素性贫血[1-2]。目前，对重型地贫的治疗较为困难，骨髓移植虽可治愈重型地贫，但风险大、费用高、难以广泛开展[3]。因此，有效的孕前及产前筛查对减少重型地贫的发生至关重要[4]。2015年，我国国家卫生和计划生育委员会在地贫高发的省份开始实施地贫防控试点工作，制订了相关技术服务规范。然而，还需对该规范中地贫筛查方法的临床应用价值进行评价。本研究以基因检测为诊断标准，探讨平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）检测、平均血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）检测及血红蛋白（hemoglobin，Hb）电泳在地贫诊断中的临床应用价值，为今后地贫筛查、防控提供依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2015年1月—2017年1月在重庆市妇幼保健院遗传优生及妇保门诊就诊的育龄期患者1 017例。以基因检测为诊断标准，确诊α-地贫患者604例，其中男192例、女412例，平均年龄（32.0±5.6）岁；确诊β-地贫患者392例，其中男140例、女252例，平均年龄（32.0±5.4）岁；确诊αβ-地贫患者21例，其中男5例、女16例，平均年龄（32.0±6.9）岁。另选取非地贫患者842例，作为对照组，其中男302例、女540例，平均年龄（32.0±5.8）岁。入组要求为男性Hb＞130 g/L、女性Hb＞115 g/L，MCV＞82 fL，均无α-珠蛋白基因缺失和点突变及β-珠蛋白基因17个常见突变位点。地贫组与对照组在性别、年龄方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 初筛 采集研究对象静脉血2 mL，并进行乙二胺四乙酸二钾抗凝处理，对血细胞进行分析（MCV与MCH平行检测）。采用XN-1000全自动血液分析仪（日本Sysmex公司），检测MCV及MCH水平，严格按仪器标准操作规程进行室内质量控制，质控品由四川迈克公司提供。研究对象检测结果出现MCV＜82 fL或MCH ＜28 pg，即判定为阳性。

1.2.2 复筛 采集研究对象静脉血2 mL，并进行乙二胺四乙酸二钾抗凝处理及Hb电泳分析。采用Capillarys 2全自动电泳仪（法国Sebia公司）及配套质控品。研究对象检测结果出现HbA2＜2.5%或＞3.5%、HbF＞2.0%或存在异常Hb区带（HbH、HbBart's）等，即判定为阳性。

1.2.3 基因检测 提取研究对象全血DNA进行基因检测。采用深圳亚能公司生产的试剂盒，对研究对象进行α-珠蛋白和β-珠蛋白基因分析。采用裂口聚合酶链反应（gap-polymerase chain reaction，Gap-PCR），对α-珠蛋白基因的3种常见缺失（--SEA、-α3.7和-α4.2）进行检测。采用聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）-反向斑点杂交（reverse dot blot，RDB），对β-珠蛋白基因的17个常见突变位点和α-珠蛋白基因的3种点突变（αCS、αQS和αWS）进行检测。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料用x ±s表示，多组数据比较采用方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 地贫组各筛查指标及漏检率分析

地贫筛查指标主要包括MCV、MCH、HbA2、HbF，比较各筛查指标在地贫组与对照组之间的差异。见表1。

表1 地贫组与对照组各筛查指标的结果比较 （x±s）

α-地贫组MCH检测的漏检率低，具有较高的敏感性，而MCV检测及Hb电泳的漏检率较高，不适合单独作为筛查指标，可与其他指标联合使用；β-地贫组及αβ-地贫组MCV检测、MCH检测与Hb电泳均具有较高的敏感性，尤其是Hb电泳敏感性更高。见表2。

表2 地贫组各筛查检测的漏检率比较 （%）

2.2 α-地贫组各筛查指标及漏检率分析

根据基因检测结果，将604例α-地贫患者分为α-地贫静止型组、轻型组及中间型组。α-地贫静止型组各筛查指标与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。α-地贫中间型组由于仅有4例，故未进行漏检率分析。α-地贫静止型组MCV检测与Hb电泳的漏检率较高。见表3、表4。

2.3 MCV检测、MCH检测及Hb电泳的性能评价

MCV检测筛查地贫的敏感性不高，特异性及阳性预测值较高。MCH检测具有较高的敏感性，但特异性较低。见表5、表6。

表3 α-地贫组与对照组各筛查指标的结果比较 （x±s）

表4 α-地贫组各筛查检测的漏检率比较 （%）

2.4 地贫初筛、复筛结果及应用评价

通过初筛（MCV与MCH平行检测），可筛出83.28%的地贫患者。初筛联合复筛可提高地贫筛查的特异性（85.04%）和阳性预测值（83.62%）。见表7、表8。

表5 MCV检测、MCH检测、Hb电泳的检测结果 （例）

表7 地贫初筛、复筛的检测结果 （例）

表6 MCV检测、MCH检测、Hb电泳的性能比较 （%）

表8 地贫初筛、复筛的性能比较 （%）

3 讨论

地贫是由于珠蛋白基因突变，α链与非α链合成不平衡， Hb成分发生改变而引起的一类小细胞低色素性贫血。临床上可通过血细胞分析（MCV检测、MCH检测）及Hb电泳对其进行筛查。

本研究结果显示，尽管地贫组的MCV及MCH水平显著低于对照组，但β-地贫组的MCV及MCH水平下降最为明显，其次是αβ-地贫组。α-地贫组的MCV与MCH水平虽有下降，但不及β-地贫组及αβ-地贫组显著。此外，α-地贫组与对照组相比HbA2略有下降，这与部分广东地区、广西地区（地贫高发地区）的研究结果有所差异[5]。一般情况下，β-地贫及αβ-地贫大多都有小细胞低色素性贫血表现，MCV和MCH水平均会下降；HbA2或HbF水平明显升高。α-地贫是由珠蛋白链合成部分或完全抑制，发生不同程度缺失所致。因此，不同类型α-地贫患者临床表现也存在一定的差异，尤其是α-地贫静止型患者，其MCV与MCH水平可能是正常的[6]。本研究604例α-地贫患者中有338例α-地贫静止型患者，基因型主要为-α3.7/αα及-α4.2/αα，其中有217例MCV水平正常（≥82 fL），201例Hb电泳结果为正常（2.5%≤HbA2≤3.5%），故MCV临界值取82 fL时的漏检率高达64.20%，Hb电泳的漏检率高达59.47%。与MCV检测和Hb电泳相比，MCH检测对α-地贫的漏检率相对较低，为18.38%。因此，有学者建议，MCV与MCH平行检测可作为地贫特别是α-地贫静止型的初筛手段，即2项指标中任一项阳性即视为筛查结果阳性，该策略可提高筛查的敏感性，降低漏检率[7]。另外，本研究结果显示，当进行MCV与MCH平行检测时，敏感性从单项MCV检测的68.34%提升到了83.28%，其中漏检部分仍主要是α-地贫静止型患者。

除了地贫之外，常见的缺铁性贫血也属于小细胞低色素性贫血。仅用MCV与MCH平行检测对地贫进行筛查，特异性较差，为65.68%，误诊率较高。因此，当初筛结果为阳性时，再联合Hb电泳定量检测HbA2及HbF水平，可以提高筛查的特异性。本研究结果显示，当初筛结果为阳性时，再进行Hb电泳复筛，特异性可提高到85.04%。Hb电泳是发现异常Hb最常用的方法，通过Hb电泳可以发现HbH、HbE、HbCS等常见的异常Hb区带，同时还能定量检测HbA2及HbF水平，从而可以对地贫进行初步分类，指导后续基因检测，具有较高的临床价值[8-9]。Hb电泳对部分基因型地贫患者，如单纯--SEA/αα携带者，仍有漏检的可能。

综上所述，目前所采用的地贫筛查方法具有较高的敏感性与特异性，尽管存在一些α-地贫静止型及轻型患者的漏检情况，但地贫防控工作是一项公共卫生工程，考虑到经济水平、成本、效能、可操作性等因素，目前所采用的地贫筛查方法仍是一个非常可取的方式。筛查的重点并非筛出所有患者，而是通过对育龄期夫妇进行筛查，来避免重型地贫的发生，从而提高出生人口素质。在后续的研究工作中，应加强血细胞分析的质量控制，依据相关卫生行业标准，进行检验项目参考区间的验证，确定合适的临界值，从而提高地贫筛查的敏感性及特异性。