非小细胞肺癌脑膜转移患者的脑脊液临床特征分析

付小玲， 陈 锟， 徐佳学， 关 明

（1.复旦大学附属华山医院北院检验科，上海 201907；2.复旦大学附属华山医院检验科，上海 200040）

肿瘤脑膜转移（leptomeningeal metastasis，LM）是一种癌细胞扩撒传播或局部浸润到脑膜和蛛网膜下腔引起的中枢神经系统转移瘤[1]。肺癌是最常见的引起LM的实体肿瘤之一[2]。目前，我国肺癌的发病率在不断上升。据统计，2015年我国有733 000例新发肺癌，约有610 000人死于肺癌，其发病率及死亡率均居癌症之首[3-4]。肺癌中最常见的病理类型是非小细胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC），约占肺癌总发病率的85%[5-7]。有20%～40%的NSCLC患者会发生LM[8]。随着近年来NSCLC患者存活时间的延长，NSCLC引起LM的发病率呈不断上升趋势，其进展迅速、预后极差，若发现不及时或未进行治疗，会导致一些致命的并发症，平均存活时间不足2个月，一旦出现颅内高压，极易形成脑疝，病死率极高[9-10]。LM早期有＞90%的患者没有显示出中枢神经系统疾病的症状，目前LM的首选诊断方法是临床影像学，其中钆增强磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）对实体癌LM的诊断敏感性可达84%，因此临床怀疑LM时需及时进行MRI检查。MRI可以提示LM但无法提供具体诊断也无法确定来源，结果为阴性并不能排除LM的可能。脑脊液细胞学检查是实体瘤LM的金标准，但其敏感性会受标本采集、检测时间及检测方法的影响[11]，而脑脊液中蛋白、葡萄糖及氯化物指标虽相对稳定，但是否具有较好的特异性有待证实。本研究拟探讨脑脊液及血清中各项指标的变化及MRI检查在NSCLC LM早期诊断中的意义。

1 材料和方法

1.1 研究对象

回顾性分析复旦大学附属华山医院北院2013年1月—2015年12月就诊的31例NSCLC LM患者（NSCLC LM组）的脑脊液及血清学指标，其中男13例、女18例，年龄57（47～63）岁。以同期复旦大学附属华山医院北院就诊的30例原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）患者（PCNSL组）作为对照，其中男18例、女12例，年龄58（47～66）岁。上述患者原发病均有明确病理结果，NSCLC LM患者均为肺腺癌，PCNSL患者均为弥漫大B细胞淋巴瘤。

1.2 方法

1.2.1 血清肿瘤标志物检测 采用非抗凝管采集所有患者外周静脉血2 mL，2 400×g离心10 min，分离血清。采用cobas e601全自动电化学发光免疫分析仪（瑞士Roche公司）及配套试剂（电化学发光法）检测。血清甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）15-3及CA19-9水平。

1.2.2 脑脊液有核细胞计数 腰穿测压力的同时采集脑脊液2～3 mL留置于无菌管内，将混匀的脑脊液用99.9%冰醋酸破坏红细胞，于小试管内滴加脑脊液9滴，然后滴加冰醋酸1滴，混匀数分钟后将脑脊液分为2份，充入改良牛鲍氏计数池，计数上、下各4个大方格内细胞总数，取平均值×50，即为每微升的有核细胞总数。

1.2.3 脑脊液细胞学检查 采集脑脊液2～3 mL留置于无菌管内，4 ℃ 100×g离心10 min，倾去上清液时保证离心管底部留有200 μL左右液体，将沉淀混匀后，加入5滴离心沉淀物于适配器中，放入StatSpinCytofuge 2离心涂片机，60×g离心10 min进行制片后晾干，用瑞氏染色液染色并在光镜下观察。

1.2.4 脑脊液生化检测 采集脑脊液2～3 mL留置于无菌管内，4 ℃ 600×g离心10 min，取上清液。采用cobas c702全自动生化分析仪（瑞士Roche公司）及配套试剂检测脑脊液葡萄糖（己糖激酶法）、蛋白（溴甲酚绿/双缩脲法）、氯化物（离子选择电极法）水平。

1.2.5 脑脊液细胞因子检测 采集脑脊液2～3 mL留置于无菌管内，4 ℃ 1 400×g离心10 min，取上清液置于冻存管内，保存至-80 ℃冰箱内。白细胞介素（interleukin，IL）-6、IL-10采用酶联免疫双抗体夹心法检测，试剂盒购自上海联科生物技术有限公司。双孔检测取均值，严格按说明书要求进行操作。IL-6和IL-10的最低检测限分别为0.37和0.59 pg/mL。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。呈非正态分布的计量资料以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，各组总体水平的差异采用Kruskal-Wallis检验，2个组间比较采用Mann-Whitney U检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NSCLC LM组与PCNSL组临床及影像学表现的比较

NSCLC LM组与PCNSL组之间性别、年龄及影像学表现差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 NSCLL LM组与PCNSL组临床及影像学表现的比较

2.2 NSCLC LM组与PCNSL组血清AFP、CEA、CA15-3及CA19-9水平的比较

NSCLC LM组血清AFP、CEA、CA15-3水平均高于PCNSL组（P＜0.05），而血清CA19-9水平2个组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 NSCLC LM组与PCNSL组脑脊液临床特征的比较

NSCLC LM组脑脊液葡萄糖、IL-10及IL-6/IL-10比值与PCNSL组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而脑脊液压力、有核细胞计数、蛋白、氯化物、IL-6、细胞学检查2个组之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 NSCLC LM组与PCNSL组血清AFP、CEA、CA15-3、CA19-9水平的比较

表3 NSCLC LM组与PCNSL组脑脊液临床特征的比较

3 讨论

NSCLC LM起病隐匿，临床表现特异性较低，常出现颅内压增高，头痛、恶心、呕吐等脑膜刺激症状，少数可诱发癫痫。从确诊NSCLC到LM的中位时间是10.7个月，而且发生LM时往往已是NSCLC晚期；如发现不及时，常常错过治疗时机，预后极差，且存活率很低[12]。目前，诊断NSCLC LM多采用以下标准：（1）有明确的肿瘤病史；（2）临床上有新发的神经系统症状和体征；（3）脑脊液细胞学检查阳性；（4）典型的MRI影像学表现。凡具备以上（1）、（2）项加上（3）或（4）项即可确诊[13]。很多患者的MRI增强扫描不能及时发现异常，或因结果模棱两可而不能作为诊断依据[14]。通常有神经系统症状的患者脑脊液检出肿瘤细胞的概率高于无症状者。

NSCLC LM最直接、最特异的诊断依据仍然是脑脊液细胞学检查发现肿瘤细胞，这也是国内外公认的诊断NSCLC LM的金标准[15]。本研究31例NSCLC LM患者中有23例行头颅MRI检查，其中仅有7例（30.4%）发现脑膜强化，而脑脊液检出肿瘤细胞15例（48.3%），其敏感性高于MRI。NSCLC LM组与PCNSL组脑脊液检出肿瘤细胞30例（49.2%），与国外文献报道尸检脑脊液肿瘤细胞检出率（40%）相近[16]。有研究结果显示，如脑脊液的送检量增加至12～14 mL，可将肿瘤细胞检出率提高至57.8%[17]，因此细胞学检查常受送检量、送检时间、储存条件、浓缩收集方法、制片方法等诸多因素限制造成检出率较低[18]。脑脊液标本应被视为急诊标本处理，并增加相应的辅助检测手段，如免疫酶标法、流式细胞术、生化指标、循环肿瘤细胞检测等，以提高NSCLC LM的检出率。

临床上常用于LM诊断的指标为血清肿瘤标志物，NSCLC LM患者血清AFP、CEA、CA15-3水平与PCNSL患者比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。血清肿瘤标志物水平虽能区别一些肿瘤的类型及来源，但在LM早期无意义。

脑脊液常规检测是目前临床使用最多的检查之一，项目包括脑脊液压力、蛋白、葡萄糖、氯化物、有核细胞计数等。由于肿瘤细胞浸润脑膜、肿瘤代谢产物的化学刺激、血脑屏障的破坏和血管通透性增加，导致白细胞及蛋白渗出增加。葡萄糖降解产酸，在酸性环境下氯化物水平降低，持续性颅压升高，导致呕吐，亦可引起机体氯化物水平下降。本研究结果显示，31例NSCLC LM患者中有13例（46.4%）脑脊液压力增高，有13例（41.9%）脑脊液蛋白水平增高，脑脊液葡萄糖水平有5例（16.1%）增高、有2例（6.5%）降低，有4例（12.9%）脑脊液氯化物水平降低，有7例（22.6%）脑脊液有核细胞数增多。NSCLC LM组与PCNSL组之间脑脊液压力、有核细胞计数、蛋白及氯化物水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。31例NSCLC LM患者与30例PCNSL患者的脑脊液生化检查均存在不同程度异常，对于LM的诊断无临床意义。

细胞因子在免疫防御反应中起中心调节作用，直接影响肿瘤的生长和侵袭。有研究结果显示，IL-6、IL-10不仅在炎症反应中发挥重要作用，而且还与肿瘤的免疫调节和逃逸密切相关[19-21]。IL-6高表达与肺癌的发生及发展均有关。本研究结果显示，NSCLC LM组脑脊液IL-6水平与PCNSL组比较差异无统计学意义（P＞0.05），而脑脊液IL-6/IL-10比值2个组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。PCNSL患者脑脊液IL-6/IL-10比值倒置，NSCLC LM患者脑脊液IL-6/IL-10比值＞1。由此可见，脑脊液IL-6/IL-10比值可辅助鉴别诊断PCNSL和NSCLC LM。

综上所述，NSCLC LM的早期诊断应综合患者的临床体征、MRI表现和血清肿瘤标志物水平，定期腰穿采集脑脊液进行IL-6、IL-6/IL-10比值检测及脑脊液细胞学检查，严格控制采样及检测过程，提高NSCLC LM的诊断效率，并尝试增加相应的辅助手段，如免疫酶标法、流式细胞术、生化指标、循环肿瘤细胞检测等。