重症颅脑损伤患者肺部感染的危险因素

符永华，王 兰，陈翠云

(海口市第三人民医院, 海南 海口 571100)

重症颅脑损伤是神经外科常见的急危重症，在急救和护理操作中极易导致患者发生肺部感染。有研究[1-2]表明，重症颅脑损伤患者术后肺部感染的发生率高达19.9%～33.50%。严重的肺部感染易诱发患者呼吸功能降低及全身感染，加重基础疾病，甚至危及患者生命[3-4]。因此，加强对重症颅脑损伤并发肺部感染的危险因素研究，并提出相应的预防措施具有重要的临床意义。本研究对重症颅脑损伤患者发生肺部感染的病原菌分布及危险因素进行分析，并提出相应的护理措施，为有效地预防和控制医院获得性肺炎提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年1月—2017年6月海口市第三人民医院颅脑外科收治的重症颅脑损伤患者。重症颅脑损伤的诊断标准参考中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)[5]。根据是否发生肺部感染将患者分为肺部感染组和无肺部感染组。肺部感染的诊断参照卫生部2001年发布的《医院感染诊断标准(试行)》。排除入院48 h内死亡或自动出院以及入院时已感染的患者。

1.2 研究方法 采用回顾性研究方法，在查阅国内外相关文献并结合专家意见的基础上设计重症颅脑损伤患者调查问卷。调查员经过统一培训，通过查阅病历填写调查表，最终将数据分类编码输入计算机，所有数据进行双人审查核对。调查内容包括年龄、性别、基础疾病、手术方式、手术持续时间、机械通气时间、气管切开、误吸、药物使用情况、留置引流管、格拉斯哥昏迷(GCS)评分、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ评分)、肺部感染情况等。

1.3 病原菌鉴定 所有肺部感染患者用痰液收集器于气管内置入无菌吸痰管吸取深部痰液进行病原菌培养。每例患者送痰培养3次，取痰过程中严格遵守无菌操作。菌株鉴定采用法国生物梅里埃公司VITEK-60全自动细菌分析仪，培养基在35℃孵育18～24 h。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。采用单因素分析重症颅脑损伤患者发生肺部感染的相关危险因素，并筛选出有统计学意义的因素进行多因素logistic回归分析。应用受试者工作特征ROC曲线评价logistic回归模型的预测效果。P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 2012年1月—2017年6月共收治重症颅脑损伤患者418例，其中男性240例，女性178例；年龄18～76岁，平均(48.4±6.7)岁；住院时间7～40 d，平均(16.5±2.5)d。418例患者中硬膜下血肿185例，脑内血肿105例，脑组织挫伤82例，脑干损伤46例。

2.2 肺部感染情况 418例重症颅脑损伤患者中，肺部感染组152例，无肺部感染组266例。肺部感染发病率36.4%(152/418)，其中单一感染109例(占71.7%)，混合感染43例(占28.3%)。肺部感染多发生于入院后7～20 d，平均(12.0±2.5)d。

2.3 肺部感染病原菌分布 152例肺部感染患者共分离病原菌168株，其中革兰阴性菌112株，占66.7%；革兰阳性菌42株，占25.0%；真菌14株，占8.3%。见表1。

表1 重症颅脑外伤患者肺部感染病原菌分布Table 1 Distribution of pathogens causing PI in patients with severe craniocerebral injury

2.4 重症颅脑损伤患者肺部感染的单因素分析 肺部感染组与无肺部感染组的年龄、手术持续时间、机械通气时间、气管切开、留置引流管、误吸、糖皮质激素使用时间、GCS评分及APACHE Ⅱ评分比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组的性别、基础疾病、手术方式、使用免疫抑制剂及抗菌药物比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 重症颅脑损伤患者肺部感染的单因素分析[例(%)]Table 2 Univariate analysis on PI in patients with severe craniocerebral injury (No. of cases [%])

2.5 重症颅脑损伤患者肺部感染的多因素分析 以肺部感染为因变量(肺部感染组：Y=1，无肺部感染组：Y=0)，将单因素有统计学意义的因素：年龄、手术持续时间、机械通气时间、气管切开、留置引流管、误吸、糖皮质激素使用时间、GCS评分及APACHE Ⅱ评分为自变量(自变量赋值方式见表3)，按α=0.05水平将该9个因素进行多因素logistic回归分析，发现手术持续时间≥4 h、机械通气时间≥7 h、有气管切开、留置引流管、GCS评分<5分及APACHEⅡ评分≥18分是重症颅脑损伤患者发生肺部感染的独立危险因素。见表4。

表3 自变量赋值方式Table 3 Assignment of independent variables

2.6 ROC曲线评价logistic回归模型的预测效果 采用logistic逐步回归分析的结果建立logistic回归预测模型，并采用ROC曲线评价模型效果，其结果显示ROC曲线下面积(AUC)及95%CI为0.928(0.865～0.993)，与机会线下的面积比较，差异有统计学意义(Z=9.426，P<0.001)，说明所建立的预测模型效果较好，能较为准确的预测肺部感染发生的影响因素。见图1。

3 讨论

重症颅脑损伤患者由于手术时间长，操作难度大，多需气管插管或气管切开进行机械通气治疗，加上患者机体免疫力低下，极易诱发肺部感染。本研究显示，418例重症颅脑损伤患者中肺部感染的发病率为36.4%。152例肺部感染患者共分离病原菌168株，以革兰阴性菌(66.7%)和革兰阳性菌(25.0%)为主，与既往研究结果相似[6-7]。

多项研究[8-9]表明，了解重症颅脑损伤患者肺部感染的危险因素，并采取有效的干预措施，对促进患者康复及提高生存质量具有重要意义。本研究显示，手术持续时间≥4 h、机械通气时间≥7 h、有气管切开、留置引流管、GCS评分<5分及APACHEⅡ评分≥18分是重症颅脑损伤患者发生肺部感染的独立危险因素。重症颅脑损伤手术过程复杂、需插管全麻，手术持续时间≥4 h是患者发生肺部感染的重要因素，其OR值最高，达5.837。分析其原因可能是手术时插管全麻后呼吸道纤毛运动减弱，咽喉部肌肉麻痹，呼吸道分泌物不能正常排除，易造成口鼻咽部分泌物及胃肠反流物的误吸，进而加大肺部感染的风险。嵇晓红等[10]研究也表明，手术持续时间>3 h是患者术后发生医院获得性肺炎的危险因素，手术持续时间越长，发生医院获得性肺炎的可能性越大。机械通气可导致患者气道黏膜受损，机械通气时间越长，越容易带入外来致病菌，机械通气时间≥7 d的患者发生肺部感染的危险性增加2.172倍。有文献[11]报道，进行机械通气治疗的患者较未接受者发生医院获得性肺炎的危险增加，机械通气每增加1 d，肺部感染发生的危险增加1%～3%。气管切开为病原体入侵下呼吸道提供重要的途径，进而加大肺部感染的风险。同时，气管切开易造成呼吸道的防御屏障受损，使细菌的侵入增加肺部感染的概率。方旭等[12]研究发现，气管切开破坏了呼吸道正常的防御功能，是影响神经外科手术患者医院感染的首要因素。重症颅脑损伤患者中枢神经系统免疫功能受抑制，机体抗感染能力下降，留置引流管增加了感染途径和机会，使肺部感染危险性进一步增加。王涛等[13]研究显示，神经外科术后留置引流管是颅内感染的危险因素。GCS评分常用于脑功能障碍和昏迷严重程度的客观评价，本研究中GCS评分<5分是肺部感染的危险因素，与毕堃等[14]研究结果基本一致。APACHE Ⅱ评分是反映疾病严重程度的常用指标，本研究中APACHEⅡ评分≥18分是肺部感染的危险因素。国外研究也发现APACHE Ⅱ评分能作为患者医院感染的早期预警指标[15]。

表4 颅脑损失患者肺部感染多因素logistic回归分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis on PI in patients with craniocerebral injury

图1 评价logistic回归模型的ROC曲线Figure 1 ROC curve for evaluating logistic regression model

针对以上危险因素我们采取的预防措施主要有：(1)加强基础知识和基本技能的培训，提高医疗和护理质量，保障患者安全。(2)积极诊治原发疾病，合理降低颅内压，促使患者早日康复。(3)采用鼻饲和静脉营养支持增强患者机体免疫力。(4)意识障碍和吞咽困难患者按需吸痰、翻身拍背、振动排痰、体位引流，以减少气道分泌物淤滞，保持气道通畅，改善肺功能。(5)及时行气管切开，合理实施机械通气治疗，控制机械通气时间，避免呼吸机相关肺炎的发生和加重。(6)加强口腔护理，清除患者部分口咽部定植菌。(7)加强医护人员的无菌操作意识，与患者呼吸道直接接触的各种管道、器械尽量避免污染，防止交叉感染。(8)加强对病房环境的清洁和消毒，定期对病房环境进行卫生学监测。(9)合理预防性使用抗菌药物。翟红燕等[16]研究也认为，有效落实预防与控制措施可降低重症颅脑损伤患者肺部感染的发病率。

综上所述，影响重症颅脑损伤患者发生肺部感染的高危因素包括手术持续时间、机械通气时间、气管切开、留置引流管、GCS评分及APACHEⅡ评分，感染病原菌多为革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌，对存在肺部感染危险因素的患者，应尽早制定预防措施并及时控制，以降低患者发生肺部感染的概率。