猪链球菌脑膜炎5例报告

李燕华(LI Yan-hua), 韦俊杰(WEI Jun-jie), 范秉林(FAN Bing-lin), 姜炳坚(JIANG Bing-jian)

(广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530021 )

人猪链球菌病是由猪链球菌感染人而引起的人畜共患性疾病，世界动物卫生组织将猪链球菌病列为B类疫病[1-2]，我国将其列为二类动物疫病[3]。人颅内猪链球菌感染通常表现为化脓性脑膜炎，伴有耳聋、运动功能紊乱，重症患者发生中毒性休克综合征，导致多脏器衰竭及死亡[1-4]。猪链球菌是重要的人畜共患病原菌，其感染病例在世界范围内广泛分布。自20世纪50年代以来，由猪链球菌引发的猪链球菌病在所有养猪业发达的国家均有报道，以北欧和东南亚地区最为突出，该病也已成为我国养猪场最常见的细菌性传染病之一[2-3]。近几年虽很少发生人群疫情暴发，但仍有散发病例出现。本文对某院2013—2015年收治的经临床和病原学检查确诊的5例猪链球菌脑膜炎患者的临床资料进行分析，以期为该病的早期诊断和治疗提供依据。

1 病历资料

1.1 病史 2013—2015年该院共收治经临床和病原学检查确诊的猪链球菌脑膜炎患者5例。其中男性4例，女性1例；年龄40～64岁，平均年龄(52.4±4.5)岁。1例女性为企业干部，4例男性患者均为农民。其中1例发病前曾接触病死猪，其余4例患者家属否认发病前食用过牛羊肉及牛奶等，发病前1周内未与病死猪及其制品接触，家中亦无喂养、宰杀、掩埋病死猪史。5例患者家庭成员及周围密切接触者均未发现类似病例。本组患者均为急性起病，以头痛为首发症状，合并发热、呕吐症状的患者3例，腰痛2例，听力下降3例，精神症状及意识障碍3例，脑梗死1例。查体有脑膜刺激征阳性。见表1。

表1 5例猪链球菌脑膜炎患者临床资料

1.2 实验室检查 4例患者血白细胞均增高(3例有明显增高)。入院后1～4 d内行脑脊液检查，脑脊液培养猪链球菌阳性率为100%；蛋白质均异常增高(1 920～2 787 mg/L)；葡萄糖明显减少(0.33～0.96 mmol/L)，氯化物基本正常。5例患者颅内压均明显增高。见表2。5例患者脑脊液培养药敏试验结果均相似，主要敏感药物：青霉素、氨苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、左氧氟沙星、万古霉素、氯霉素等，见表3。

表2 5例猪链球菌脑膜炎患者外周血、脑脊液及颅内压检测结果

表3 5例猪链球菌脑膜炎患者脑脊液培养药敏结果

1.3 影像学检查 5例患者头颅CT检查均未发现异常。入院后行头颅MRI+MRA+MRV+增强检查，其中3例未见异常，1例双侧大脑半球硬脑膜增厚并强化，1例合并右侧颞顶叶脑梗死。

1.4 治疗及预后 依据患者病情、药敏结果并参考既往的研究予以头孢曲松、左氧氟沙星(可乐必妥)联合地塞米松抗感染治疗[1, 4-10]，同时结合病情予以减轻脑水肿、脑保护、营养支持等综合治疗。治疗1 W后，复查脑脊液和血培养结果均提示为阴性，除合并脑梗死患者预后较差外，其余4例患者3 W后病情平稳。2个月后电话随访患者家属，2例(病例1、2)遗留有听力障碍，1例(病例3)反应迟钝，1例(病例5)视野缺损，病例4患者的临床症状基本好转。

2 讨论

猪链球菌是重要的人畜共患病原菌，主要存在于正常猪的鼻子、扁桃体、上呼吸道等部位，无症状携带被认为是猪链球菌传播和扩散的重要原因之一[1-2]。从事猪相关产业的人员是感染高危人群。有研究[2-4]指出猪链球菌血清Ⅱ型可在4℃冷藏的生肉中存活42 d，在52℃水中存活2 h，在60℃水中能存活10 min，但在煮沸的水中立即死亡。故部分患者近期虽无病猪接触史，可因进食未煮熟的已感染猪链球菌病猪的肉或血液制品，从而感染猪链球菌。主要感染途径为接触皮肤破损的伤口或眼结膜。猪链球菌经皮肤或黏膜的伤口进入血液循环，在血液中迅速繁殖和生长，严重感染可并发弥散性血管内凝血及多器官功能衰竭[5-7]。1968年丹麦学者[8]首次报道3例人感染猪链球菌导致脑膜炎或严重败血症病例。1949年吴德等[3]首次报道我国猪链球菌病疫情。大多数猪链球菌感染报道为散发病例，2005年四川省暴发猪链球菌感染病例较为罕见[9]。但目前尚无证据表明人猪链球菌病能在人与人之间传播。

本病的流行特征还不完全清楚。人猪链球菌病常伴随猪群中链球菌病的暴发而高度散发，常发生于夏季。猪群中猪链球菌感染的扩散可能与高温潮湿的环境密切相关，可能是间接导致人感染猪链球菌夏季发病增加的因素。而且人猪链球菌病与职业有关，从事猪的养殖或者参与猪的屠宰、加工、配送、销售及烹调的人员均属高危人群，尤其是宰杀病(死)猪者危险性更大[10]。本组患者均为急性起病，以头痛、发热、呕吐、听力下降、精神异常和意识障碍为主要首发症状，1例发病前曾接触病死猪，其余4例患者均否认从事猪相关产业，无病猪接触史，故考虑非职业范围接触，可能与进食未煮熟的猪链球菌病猪的肉或血液制品有关。

本组5例患者起病形式均为急性起病，临床表现轻重不一，神经系统症状明显，果断行腰椎穿刺抽取脑脊液、静脉血送检培养，为后续的治疗争取了时间，该点非常重要，也是本组患者好转的关键。5例患者脑脊液检查提示颅内压均明显增高，有3例符合典型的化脓性脑膜炎的脑脊液改变，脑脊液细菌培养均为阳性。5例患者头颅CT检查均未见异常，而头颅MRI比CT更为敏感，可显示明显的脑膜增厚、强化和梗死病灶。由此可见，详细询问患者的职业、接触史和病史，结合外周血和脑脊液检查及头颅MRI扫描，对猪链球菌脑膜炎的早期诊断具有重要意义，而确诊仍主要依靠脑脊液的病原学检查。

确诊为猪链球菌脑膜炎后，首先进行经验性治疗，一般常选用能透过血脑屏障的抗菌药物。目前对猪链球菌抗菌效果好的抗菌药物主要有青霉素、氨苄西林、第三、四代头孢菌素[11]。本组患者依据药敏结果予以头孢曲松、左氧氟沙星联合地塞米松抗炎治疗，其中有3例患者在7 d后基本好转，复查脑脊液细菌培养为阴性，提示病原学检测和药敏试验对早期诊断和指导临床用药非常关键。3 W后部分患者除遗留听力障碍、反应迟钝(不包括合并脑梗死患者)，其余患者临床症状和体征消失。因猪链球菌对大多数抗菌药物敏感，但不同地区的菌株敏感性有差异，需根据当地药物敏感性试验选择有效抗菌药物进行治疗。

猪链球菌分为35个血清型，引起人类感染最常见的是猪链球菌2型[7]。临床表现以脑膜炎型最常见，主要引起化脓性脑膜炎，常并发第8对颅神经的损害，表现为共济失调和听力障碍。本次报告的病例显示，2例患者出现严重的听力下降。国外研究报道猪链球菌脑膜炎患者听力损害率高于其他细菌性脑膜炎[12]，已有研究发现猪链球菌导致听力下降，可能是通过外毒素溶解于淋巴液，由耳蜗导水管进入耳蜗形成化脓性迷路炎[13]。值得注意的是，本组资料有1例患者，男性，51岁，既往无高血压、糖尿病和冠心病史，无吸烟史，以“头痛和意识障碍半天”急诊收入院，血和脑脊液培养均为猪链球菌阳性，头颅MRI检查提示右侧颞顶叶大面积脑梗死，推测患者可能为细菌毒素和重症感染的双重作用，导致血管内皮损伤，使血液处于高凝状态，导致脑血栓形成；患者预后出现视野缺损与损伤颞叶病灶有关。

因此，为预防人猪链球菌感染，高危人群应提高预防意识，学会自我防护，疑似猪链球菌感染时应及时进行相关检查，普通人群应重视饮食卫生。医护人员应加强对猪链球菌病的防控及诊治相关知识的学习，对临床出现发热、头痛等的患者提高警惕，及时进行病原学检测，为猪链球菌脑膜炎的早期诊治提供帮助。