补肾益精方辅助左卡尼汀治疗附睾梗阻性无精子症临床研究

刘 磊

0 引言

梗阻性无精症是指睾丸可产生精子但精道不通导致精液中无精子的一种疾病，无精症患者中约有48%是由于精路梗阻而导致[1]。输精管主要起到输送精子的作用，同时精子在输精管内成熟和获能，输精管任何一部分出现梗阻都可导致无精[2]。研究显示，附睾梗阻占梗阻性无精子症的30%～67%，是梗阻性无精子症最常见的病因，主要分为先天性附睾梗阻和获得性附睾梗阻，先天性附睾梗阻常伴有附睾远端缺失等发育不良的症状，获得性附睾梗阻主要是由于淋菌、衣原体等感染导致或由于外伤、手术等原因引起[3]。目前对于附睾梗阻性无精子症常采用附睾输精管吻合术进行治疗，后者是当前公认较为安全有效的治疗方法[4]。但大部分患者经手术后虽然精路被打通，但因为精子质量问题导致受孕率仍较低，为了提高患者术后受孕的成功率，寻找可有效提高精子活力及存活率的药物一直是医学界研究的重点。我国传统医学在提高不育症患者精子质量方面有着确切的疗效，中西医结合将是未来男性不育的一个重要方向。我院从传统医学对于男性不育的认识着手，以补肾壮阳、益精填髓的思路研究提高附睾梗阻性无精子症患者精子质量的方法，通过观察补肾益精方辅助左卡尼汀对附睾梗阻性无精子症患者精子质量与受孕率等指标的影响，探讨其疗效及作用机制，旨在为中西医结合治疗提高附睾梗阻性无精子症患者精子质量提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月至2017年5月在我院进行附睾输精管吻合术的附睾梗阻性无精子症患者68例进行研究。纳入标准：①符合欧洲泌尿协会(EAU)《男性不育诊治指南》[6]2013版中关于附睾梗阻性无精子症的诊断；②年龄25～38岁；③患者性功能及射精功能正常；④配偶经生殖机能检查无异常；⑤患者已获知情同意；⑥神智清醒，可与医护人员进行正常交流；⑦具有附睾输精管吻合术的手术指征。排除标准：①严重生殖系统感染者；②睾丸大小异常，隐睾症患者；③精索静脉曲张Ⅱ度及以上者；④3个月内服用过抗肿瘤药物等对生殖系统影响较大的药物的患者；⑤长期大量吸烟酗酒的患者；⑥严重心肝肾等脏器疾病患者；⑦长期化学、物理、毒物接触史者。患者随机分为2组，每组34例。对照组平均年龄(31.75±4.42)岁，平均不育年限(3.75±2.07)年，单侧梗阻19例，双侧梗阻15例；观察组平均年龄(30.81±3.96)岁，平均不育年限(3.54±2.13)年，单侧梗阻17例，双侧梗阻17例。两组患者年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 两组患者均行附睾输精管吻合术，在阴囊正中做一纵行切口，睾丸挤出切口外，将输精管在睾丸端2 cm处游离，对输精管使用24 G穿刺针进行穿刺，向远端推注以检查输精管的通畅程度。切开鞘膜将睾丸挤出，将睾丸替补包膜切开约0.5 cm，游离附睾管并用带双头针的10号尼龙线纵向穿过附睾管，切开附睾管壁，取附睾液镜检发现精子。附睾尾部切断输精管，近端结扎，将纵向两头针套叠法吻合，附睾管套入输精管内，包埋吻合口，还纳睾丸，逐层缝合。双侧梗阻时另一侧同法操作。术后3 d避免激烈运动，禁欲4周。对照组患者给予左卡尼汀(东药集团，商品名：东维力，国药准字H19990372)10 ml/次，每天服用3次,连续3个月。观察组在此基础上服用我院自拟补肾益精方煎成50～100 ml/次(补肾益精方主要由淫羊藿25 g、巴戟天25 g、阳起石25 g、熟地15 g、当归15 g、枸杞子15 g、金樱子10 g、五味子10 g、薏苡5 g仁组成)，每日3次,持续3个月。

1.3 评价指标 以精子DNA完整性、精子活动率、活动等级、精子密度及自然怀孕率为评价指标。在治疗前及治疗后3个月对精子DNA完整率、精子活动率、活动等级进行检测。精子DNA完整性使用精子染色质扩散的方法进行观察，经瑞氏-姬姆萨染色后取400个精子在光镜下观察，以光晕占精子头部横径比将精子进行分级，大于2/3者为大光晕，1/4～2/3为中光晕，1/4及以下为小光晕。精子DNA完整性以精子DNA断裂指数(DFI)表示，DFI=(小光晕精子+无光晕精子)/精子总数×100%。精子活动率选取随机200个精子在显微镜下观察，计算其中活动精子数量。活动率=活动精子数量/精子总数×100%。精子活动等级根据WHO《人类精液检验与处理实验室手册》[7](第5版)中相关规定分为a、b、c、d四级，a级最优，d级最差。精子的密度采用血细胞计算法，计算每毫升精液中所含精子总数。自然怀孕率采用电话随访的方式对患者进行随访1年，记录怀孕例数并计算自然怀孕率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验进行分析，计量资料采用t检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者精子DNA完整率、精子活动率、精子活动等级比较 两组患者治疗后精子DFI、精子活动率、精子活动等级均得到显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组各指标提高效果均比对照组有明显的优势，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

2.2 两组患者自然妊娠率、精子密度比较 观察组精子密度与自然怀孕率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者精子DNA完整率、精子活动率、精子活动等级比较

表2 两组患者受精率、优质胚胎率及临床妊娠率比较

3 讨论

近年来，熬夜、抽烟、喝酒等不良习惯以及环境污染等多方面的因素导致男性不育发生率不断升高，梗阻性无精子症是男性不育症的一种常见病，其中附睾梗阻最为高发，对于该病的治疗，目前常用附睾输精管吻合术，该方法费用较低，对患者创伤小，且不需对女方进行治疗[9]。多采用手淫或按摩器辅助的方法获取精子以进行检测，但附睾梗阻性无精子症患者因长期梗阻导致精子凋亡，严重影响患者精子质量与妊娠的成功率。研究发现,长期附睾梗阻导致患者附睾液中精浆活性氧明显增高,导致精子的功能受损严重，若附睾输精管吻合术后配以抗氧化活性强的药物，则可以起到提高精子质量的作用[10]。

我院采用补肾益精方辅助左卡尼汀联合治疗附睾梗阻性无精子症，取得了满意的效果。祖国传统医学认为,男性不育大都是因肾精不足而导致，主要将其归为“精冷”或“精少”的范畴，因肾精不足、气血亏虚所致，可导致精子活率下降[11]。补肾益精方主要有补肾壮阳、补血益精的作用。方中淫羊藿补肾壮阳，巴戟天有温肾壮阳作用，共同作为君药主要起到补肾益精之功，阳起石具有温肾壮阳、兴奋生殖系统的作用，作为臣药辅助君药增强补肾壮阳的作用，佐以熟地可补血益精，首乌可补肝肾、强筋骨，枸杞子补血养肝明目，三味药共同滋养阴血；辅以金樱子、五味子等药物以涩精止遗，再加上人参、桂圆、当归气血双补。药理学研究发现，人参具有拟性激素作用，可提高精子的活动能力，同时，人参有较强的抗氧化、抗自由基能力[12]，淫羊藿可刺激雄性激素的分泌，使精量增加[13]。上述药物配合使用，既可以益精填髓，针对肾精不足进行治疗，又可补充气血，为精液的产生提供物质基础，人参、桂圆等药物还能起到抗氧化的作用，诸药综合作用起到标本兼治的作用。左卡尼汀是肉碱转运蛋白，在血液中以主动转运获取，其在精浆中浓度较高，主要参与精子的形成和成熟，能够促进精子的活动。刚产生出来的精子无运动与受精的能力，当进入附睾后头部浸入附睾液中使其内部的左卡尼汀含量升高而逐渐成熟，运动能力变强。同时，左卡尼汀还有一定的抗炎作用，能够用于治疗生殖系统炎症，研究显示，梗阻性无精子症患者相对于正常男性睾丸内左卡尼汀含量较低，以致精子运动能力差[14]。左卡尼汀口服后被人体吸收率较高，可显著提升附睾液内左卡尼汀的含量以达到改善精子活力的作用。

本研究结果显示，两组患者治疗后DFI、精子活动率、精子活动等级均得到显著提高，但观察组各指标的改善程度均大于对照组，提示补肾益精方辅助左卡尼汀可提高附睾梗阻性无精子症患者的精子质量。精子DNA缺损是男性不育的一个重要原因，同时也可导致女性自然受孕率明显下降，但精子DNA缺损与流产、婴儿出生缺陷等是否有直接的关系，研究者仍未达成一致的意见，体外受精过程中精子DNA的缺损对于受精率和妊娠率均无明显关系，但与胚胎质量密切相关[15]。正常情况下，精子DNA结构较为稳定不易缺损，但在吸烟、酗酒、生殖道感染等因素影响下可导致DNA结构发生变化而出现部分缺损。本文结果中，观察组DFI明显低于对照组，可能是因为观察组的治疗方案中在左卡尼汀的基础上加入了补肾益精方，方中有淫羊藿、巴戟天等多种可提升精子质量的药物，可增加精液浓度，强壮精子，提高精子质量，同时还有多种补血益精的药物，为精子的产生提供生发之源，共同辅助左卡尼汀提升精子的质量，提高精子DNA完整率、精子活动率以及精子活动等级。

观察组精子密度与自然怀孕率均明显高于对照组，提示补肾益精方辅助左卡尼汀对于附睾梗阻性无精子症患者的精子密度与临床妊娠率均有明显作用。与前文所述精子DNA缺损可导致女性自然受孕率明显下降有关，补肾益精方辅助左卡尼汀可显著降低DFI，对精子DNA缺损有较好的治疗效果，从而提高了自然怀孕率[15]。补肾益精方中有大量温肾壮阳与气血双补的药物，能够为精子的生成与发育提供营养基础，方中君药淫羊藿有增加精液量的作用，所以观察组精子密度高于对照组。

综上所述，补肾益精方辅助左卡尼汀可显著提高附睾梗阻性无精子症患者精子DNA完整率、精子活动率、精子密度，提高自然怀孕率，效果显著，值得临床推广。但因本次研究样本量较小，取得的结果有一定的偏差，之后将加大样本量进行研究，并对补肾益精方辅助左卡尼汀治疗的作用机制进行深入探讨。