综合评估及个体化干预在预防老年人跌倒中的应用

程燕，孙艳秋，邢宁宁，于晓龙，梁芳倩，邢磊，苏鹏宇，于作芳

(华北理工大学附属医院，a老年病科，b心内科，c中西医结合科，河北 唐山 063000)

跌倒是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地面或比初始位置更低的平面上[1]。跌倒在老年人群中属于常见的严重公共卫生事件。住院老年患者发生跌倒后不仅仅使患者自身病程及住院时间延长，同时可能加重患者的心理及经济负担，最终导致生活质量降低，另一方面院内跌倒事件的发生也可能成为发生医疗纠纷的隐患。因为大多数的跌倒是由遗传内在因素和环境外在因素相互作用的结果[2],因此传统的医学评估模式并不能满足对跌倒危险因素的全面评估，老年综合评估[3]这种专门针对老年患者的多层面多学科的诊断干预工具即显示出其特殊性，老年综合评估是指从全面的医疗、躯体功能、认知和心理功能以及社会和环境因素4个方面对患者进行评估，临床医生根据评估结果找出潜在的多种临床问题后，制定科学合理的干预措施，使治疗疾病的效果最大化，从而达到提高或维持老年人的生活质量目的的一种符合生物-心理-医学医学模式的新工具。本研究通过对老年跌倒高风险患者在住院基本诊疗的过程中引入老年综合评估及干预，探讨其对降低老年住院患者跌倒风险、跌倒发生率的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年10月至2016年9月在华北理工大学附属医院老年病科住院治疗的跌倒高风险患者共224例作为研究对象，按随机数字表法随机均分为干预组和对照组，其中对照组男性48例，女性64例，年龄(77.18±7.76)岁；干预组男性51例，女性61例，年龄(76.46±7.37)岁。研究对象符合以下纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)跌倒风险量表评分≥10分；(3)意识清楚；(4)住院超过24 h 以上；(5)知情并自愿参加本项研究。 排除标准：(1)年龄﹤60 岁；(2)偏瘫、卧床者；(3)24 h以内出院者；(4)患有严重痴呆、精神障碍或神志不清无法沟通交流者；(5)资料不全影响疗效判定者；(6)拒绝参加本次研究者。本研究经华北理工大学附属医院医学伦理委员会审批通过。

1.2研究方法

1.2.1一般资料及实验室检查 采集所有入选对象的姓名、性别、年龄、婚姻情况、体质量指数(BMI)、吸烟饮酒情况等基本资料，并收集常规血糖、血脂、肾功能等相关实验室检查结果。

1.2.2跌倒风险评估 对入选对象共进行跌倒风险评估2次，分别于入院2 d内及出院后3个月进行。评估量表内容包括年龄、跌倒史、平衡能力、自身因素、意识和(或)认知状态、下肢关节活动度、下肢肌力和(或)感觉情况、视力状况、药物因素、头晕和(或)眩晕情况、排泄情况、环境因素，总共12个条目，评分采用3级有序分类评分，每项对应的分值为0～2分，各项评分相加最低分值0分，最高分值24分，≤5分为低度风险，6～9分为中度风险，≥10分为高度风险。

1.2.3老年综合评估及干预 对干预组患者在住院2 d内完成综合评估。评估的内容包括：(1)全面的医疗评估。采集患者的疾病史、家族史、详细的用药史等，并作出全面的诊断、制定规范化治疗方案；评估患者是否存在慢性疼痛、睡眠障碍、尿失禁、便秘、营养不良、视力及听力障碍等一些常见的老年问题；(2)躯体功能评估。应用工具性日常生活能力(IADL)量表、日常生活能力(ADL)量表评估日常生活能力；(3)认知功能和心理情绪评估。应用简易智力状况检查法(mini-mental state examination，MMSE)测评精神智能水平；应用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)、老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)进行焦虑、抑郁评估；(4)社会和环境因素评估。了解患者居住、子女及经济支持情况。

干预的实施：对评估后发现的跌倒高风险患者首先要在床头悬挂防跌倒标识，对患者及家属进行防跌倒健康知识教育。对环境因素的干预包括保持病房内地面清洁、干燥、无障碍物；对视力不佳的患者，适当增加照明度；清理病房内患者必经通道的障碍物，在患者经常运动的区域安装扶手，病区内尽可能安装坐便式马桶排便，坐便器旁装扶手；告知患者及家属病床护栏的使用方法，勿翻越护栏下床，病床保持锁定状态等。对行走不稳的患者选择合适的辅助代步工具，嘱患者必要时应穿防滑鞋。告知患者改变体位应遵循“三部曲”，睡醒后平卧30 s后再起床，并静坐30 s后再站立，站立30 s后再行走；对服用镇静安眠药者，嘱其在未完全清醒状态下避免下床活动，对服降压药、降糖药、利尿药的患者，应严格遵医嘱服药，勿随意改变剂量；对存在多重用药及用药不合理的患者，适当简化用药方案并规范用药。对有睡眠障碍的患者，为其营造良好的睡眠环境，嘱减少睡前饮酒、咖啡、浓茶、吸烟等，养成规律的睡眠习惯；对于存在营养不良风险及发生营养不良的患者，纠正不合理饮食习惯，适当加强营养支持，建议牙齿不利的老年人尽早安装假牙；存在慢性疼痛的患者要积极寻找病因给予止疼治疗；针对便秘及尿失禁问题要及时解决。对存在焦虑、抑郁的患者进行心理疏导，必要时请心理科医生协助干预。另外，要了解患者的社会支持情况，充分与患者及家属沟通，取得其合作，以促进干预的正常实施。患者出院时要做好出院宣教、交代干预方案，并定期进行电话或者入户随访，以保证干预能够顺利完成。

2 结果

2.1干预组和对照组两组间的指标比较两组患者在年龄、性别、婚姻、文化程度、BMI、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、尿酸(UA)等组间指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2干预组和对照组两组间跌倒评分比较两组患者研究前跌倒风险评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。研究结束后两组患者跌倒评分较入院时均有所降低，干预组跌倒评分较对照组下

表1 干预组和对照组两组间指标比较

降更明显(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者研究前后跌倒风险评分及

2.3两组间跌倒发生率比较干预组跌倒2例，对照组跌倒9例，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.685 ，P<0.05)。

3 讨论

当前社会人口正呈现出老龄化趋势，跌倒已经成为严重影响老年人健康的一个重要问题，且跌倒的发生率在全球都呈现出了较高的比例。有文献报道[4]，有30%的65岁以上老年人每年至少跌倒1次以上，而且比例随着年龄增长而增加，超过80岁的老年人跌倒的年发生率可高达50%。跌倒后近5%～15%会造成不同程度的脑部损伤、软组织损伤、骨折、脱臼等并发症，延长患者的住院时间，加重身心负担，从而导致生活质量下降。

老年人由于年龄的增长、生理机能及器官功能逐渐衰退，易出现平衡功能障碍及共济失调等现象，导致协调性降低，最终引发意外跌倒。本研究调查的224例老年患者中发生跌倒有11例，其中3例发生在床旁，4例发生在如厕时，1例发生在浴室中，另外3例发生在行走中，这与国内外研究指出的病床旁、洗手间(浴室)和走廊是跌倒发生的主要场所[1,5]相符合。因为病床旁是变换体位最多的地方，患者起床过快易引起直立性低血压；另外患者拒绝上床旁护栏、病床的脚刹未固定或者失灵等，亦容易导致患者跌倒。洗手间因为地面潮湿、杂物过多或者未安装扶手，从而成为老年人跌倒的潜在危险因素；一些老年患者存在便秘、尿等待等情况，这就导致排便时蹲坐的时间过长，因此可能产生腿脚麻木引发站立不稳而跌倒；或者由蹲坐位站起时行动过快，引起头晕及直立性低血压而导致意外跌倒。

研究表明[6]，跌倒与糖尿病、白内障、贫血、脑卒中、慢性关节炎、帕金森病等多种慢性疾病有关，所患慢性疾病数量越多跌倒的危险性就越大，患有0、2、4种慢性病的老年人跌倒的发生率分别为10%、20%、30%。研究分析上述11例跌倒患者的基础资料，患者均患有两种及两种以上的慢性疾病，这势必导致患者用药数量增加，从而降低了患者的依从性，增加不合理用药、药物不良反应的发生风险，促进了跌倒的发生。郑蝶梅[7]对住院老年患者的跌倒因素分析结果发现，常规用药在跌倒危险因素中的占比达71.1%，其中以降压药和降糖药所占比例最高，分比为44.3%、47.0%。因此，老年人临床用药的评估也是预防跌倒的一个重要组成部分。

跌倒是多因素共同作用的结果，因此识别跌倒高危人群，准确评估跌倒风险，并设计干预措施，是防止老年人跌倒的重要环节。而老年综合评估是近年来我国老年医学的一项新技术，其采用多学科方法评估老年人的躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境状况，然后针对评估后发现的问题，制定和启动以保护老年人健康和功能状态为目的的治疗计划，从而最大限度地提高老年人地生活质量[8]。项丹妮等[9]通过采用老年综合评估和常规的医学评估方法进行评估比较后发现，老年综合评估较常规的评估方法能够发现老年人更多的潜在问题。因此本研究亦采用老年综合评估对患者进行多维度的评估，对发现的营养不良、疼痛、焦虑、抑郁、睡眠障碍、视力听力障碍、多重用药、不合理用药以及一些环境危险因素等情况及时进行干预，经过一段时间后再次进行跌倒风险评估，发现跌倒风险评分较自身干预前明显降低(P<0.01)，与对照组研究后跌倒评分相比差异有统计学意义(P<0.01)，说明应用老年综合评估后，及时对发现的潜在问题进行干预，可以降低老年患者跌倒风险评分。评估及干预实施后，干预组跌倒发生率明显低于对照组，这一实验结果与李婉妮等[10]使用综合干预方法防治老年患者跌倒的效果评价相一致，认为综合干预方法可以降低老年患者的跌倒发生率。但是本研究中总的跌倒发生率约为5%，低于相关文献报道的7%～30%左右[11]，分析原因考虑可能是由于样本量较小，研究对象的选择单纯只局限于老年病科有关。在今后的研究中，我们会逐渐增大样本量，将研究对象尽可能的扩展至全院老年人，进一步调研住院老年患者跌倒发生率。

本研究是从预防角度入手，结合老年综合评估这种生物-心理-社会医学模式的评估工具，全面评估可能影响老年患者的跌倒危险因素，以多学科团队协作的工作方式，针对每一位老年患者存在的跌倒危险因素制定出个体化的干预方案，从而达到早期预防跌倒事件发生、降低跌倒并发症的出现、缓解家庭及社会负担等目的。目前，老年综合评估在国外无论是在社区及医院都得到了广泛的应用，而目前国内以医院为基础的老年综合评估的临床工作开展还十分有限，研究多主要集中在社区老年人健康问题及危险因素分析[12]。因此，以后如何更好地将老年综合评估这一新的技术推广应用到临床，使更多的老年患者受益，是我们老年科医生今后工作努力的方向。