不同剂量阿托伐他汀对行经皮冠状动脉支架植入术治疗患者术后发生造影剂肾病的影响

王麟，程自平，赵韧，陈刚

(安徽医科大学第一附属医院心血管内科，安徽 合肥 230022)

目前，临床上主要采用经皮冠状动脉支架植入术(PCI)对急性心肌梗死(AMI)患者进行治疗，但是术前使用碘造影剂会增加术后发生造影剂肾病(CIN)的可能性[1]。相关研究表明，CIN在一般人群中的发病率为0.6%～6%；而在经PCI治疗的患者中，术后CIN的发生率高达1.4%～28.0%[2]。继支架内再狭窄和急性血栓后，CIN已成为引起院内获得性急性肾衰竭的第三大原因，对患者预后的生命质量产生较大影响。因此，临床上逐渐重视CIN的预防及治疗。目前在临床上，我们主要采用水化治疗的方法预防CIN的发生，同时也有相关研究发现在PCI术前使用大剂量阿托伐他汀可能在一定程度上预防术后CIN的发生[3-4]，但结论仍不明确。因此本研究通过分析2016年3月至2017年3月在安徽医科大学第一附属医院行PCI的128例AMI患者的临床资料，探讨在行PCI术前使用不同剂量阿托伐他汀对患者术后发生CIN的影响，从而为CIN的预防及治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年3月至2017年3月在安徽医科大学第一附属医院心内科拟行PCI的128例AMI患者。入选标准：患者符合AMI诊断标准、冠状动脉造影和行PCI手术指征。排除标准[5]：(1)在1周内使用过碘造影剂的患者；(2)入院前3个月内服用他汀类药物；(3)对他汀类药物或者碘造影剂过敏者；(4)合并肝肾疾病或心肺功能不全者；(5)合并严重感染、肿瘤的患者等。采用随机序贯综合平衡法将128例患者均分为强化组和常规组两组，年龄(65.97±9.50)岁，其中男性90例，女性38例。常规组64例患者年龄(67.30±9.83)岁，其中男性44例，女性20例；强化组64例，年龄(64.64±9.05)岁，其中男性46例，女性18例。两组患者基线临床特征均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经通过安徽医科大学第一附属医院伦理委员会的审查和批准，并且所有研究患者均已签署知情同意书。

1.2研究方法强化组患者术前1 d以及术后7 d每天均给予80 mg剂量的阿托伐他汀，1天1次(生产企业为北京嘉林药业股份有限公司，批号H20093819)，常规组术前1 d及术后7 d每天均给予阿托伐他汀剂量为20 mg，1天1次，所有入选研究对象行PCI术前均予以常规阿司匹林抗血小板治疗，术后给予阿司匹林+氯吡格雷及美托洛尔治疗，根据患者自身情况加用血管转移酶抑制剂或硝酸酯类药物等。

1.3观察指标对研究对象术前，术后24、48、72 h的血清肌酐(SCr)、肾小球滤过率(eGFR)、胱抑素C(Cys C)、肌酸激酶(CK)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、尿白蛋白等指标进行连续测量，术前及术后准确记录患者的一般临床资料以及PCI术后CIN的发生情况。CIN的诊断标准为：在应用对比剂72 h内，排除其它肾功能损伤因素，患者Scr水平绝对值升高超过0.5 mg·dL-1(44.2 μmol·L-1)或与应用造影剂之前基线值升高程度大于25%[6]。

2 结果

2.1两组患者基线临床资料比较患者基线的临床资料包括：年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、心功能衰竭、贫血、主动脉球囊反搏(IABP)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂(BB)、钙离子拮抗剂(CBB)、谷草转氨酶(ASP)以及三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、造影剂量等方面，两组比较均差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组具有可比性，具体见表1。

2.2两组患者PCI术后相关指标两组患者术前尿β2球蛋白比较差异有统计学意义(P<0.05)。经PCI治疗后，两组患者术后3 d CK、CysC水平以及术后2、3 d的SCr水平比较均差异有统计学意义(P<0.05)，其余术前及术后指标在两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组eGFR、SCr、尿β2球蛋白以及CK的不同时间水平间差异有统计学意义(F值分别为15.46、16.07、12.27和6.19，均P<0.001)，具体见表2。

2.3PCI治疗患者术后发生CIN影响因素的多元logistic回归分析以是否患有CIN为因变量(0=未患，1=患有)，将单因素分析中有统计学意义的变量纳入到二分类;logistic回归中：患者性别、年龄、高血压、糖尿病、心功能衰竭、术前造影以及阿托伐他汀使用剂量等，回归结果显示：年龄、高血压、心功能衰竭以及阿托伐他汀剂量为经PCI治疗的患者

表1 两组患者基线临床资料比较

表2 两组患者PCI术后指标比较

表3 患者术后发生CIN影响因素的多因素回归分析

术后发生CIN的独立危险因素，具体结果见表3。

3 讨论

近年来我国AMI的发病率呈逐年攀升趋势[7]，且患病人群愈发年轻化，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)现已成为最有效的方法。但PCI术前使用造影剂会导致术后发生CIN的概率增加。有研究表明[8]，患者PCI术后不良事件发生与CIN有关，CIN可对患者的短期及长期预后产生不良影响。因此，对CIN进行有效预防及治疗是临床上急需解决的问题。目前，临床上大部分方法倾向于对CIN的预防，包括降低造影剂剂量、水化治疗及血液透析等。其中，水化治疗应用最为广泛，研究表明其通过增加水循环和尿排泄预防造影剂在肾小血管内结晶，从而将其对肾小管的损害降低[9]。

近年来有研究结果表明[10]长期服用及未服用阿托伐他汀的患者发生CIN的概率分别为4.1%、11.8%，经多因素分析后，结果显示阿托伐他汀能够降低66%的CIN发生概率[OR：0.34，95%CI：0.34(0.15～0.77)]。同时也有研究表明[11]，患者PCI术前使用大剂量的阿托伐他汀可对术后CIN的发生起到一定的预防作用。因此，本次研究通过分析安徽医科大学第一附属医院128例AMI患者的资料，探讨不同剂量的阿托伐他汀对患者行PCI术后发生CIN的影响。

相关研究表明AMI患者高龄、合并基础慢性肾脏疾病、糖尿病、慢性心功能不全以及造影剂的种类和用量等都会增加CIN的发生[12]。本次研究结果显示PCI术后CIN发生率为12.5%，与以往研究结果相似[13]。其中强化组和常规组的患者其术前临床基线资料差异无统计学意义，较好的可比性有利于研究的开展。本次研究在行PCI治疗前给予强化组AMI患者80 mg·d-1的阿托伐他汀，常规组给予20 mg·d-1。两组患者在术前的eGFR、SCr、CysC、尿白蛋白、CK、AST、ALT水平等指标比较差异无统计学意义，但经PCI治疗后，强化组患者术后3 d的CK、CysC水平以及术后2、3 d的Scr水平低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。CysC水平在体内较恒定，可作为反映肾小球滤过率的内源性指标以及提示早期肾损害的敏感标志物[14]。而且本研究中强化组Cys C水平在术后2、3 d显著降低，也证实了大剂量阿托伐他汀对肾功能具有保护作用。

AMI患者行PCI术后CIN的发生往往受多方面因素的影响，我们通过采用二分类logistic 回归分析可以避免混杂偏倚的影响，克服单因素分析的片面性，从而准确地找出急性梗死患者术后发生CIN的独立危险因素。本研究发现年龄≥60岁者发生术后CIN的风险是年龄<60岁组的2.38倍，高于相关研究结果[15]，表明老年人患者术后发生CIN的风险更大。而且合并有基础疾病包括高血压以及心功能衰竭患者，PCI术后发生CIN的概率分别是不合并相应疾病的1.49和1.33倍。本研究还发现，强化组患者术后发生CIN的概率相比常规组患者降低32%，表明PCI术前使用阿托伐他汀可以保护患者肾功能，降低CIN的发生概率，与刘勇等[16]的研究结果不同。关于AMI患者PCI术前使用强化阿托伐他汀是否能降低CIN发生风险，先前已有研究得出阳性结果0．34(0.12～0.97)。而且Zhou等[17]的荟萃分析结果显示，综合分析1996—2010年发表的5项随机对照临床研究，共计1 099例患者，结果表明短期大剂量阿托伐他汀(80 mg·d-1)对CIN的发生存在预防作用。同时Zhang等[18]的荟萃分析结果显示，在纳入分析了3项随机对照临床研究的1 194例患者后，整体效应0.70(95%CI：0.48～1.02)，并未表明PCI术前使用大剂量阿托伐他汀对降低CIN发生率产生影响。

有关研究表明，阿托伐他汀减少CIN的发生机制可能是由于大剂量的阿托伐他汀可以影响血管紧张素受体的分泌，导致内皮素的合成减少[19]，从而可通过改善肾脏血流灌注起到保护肾脏的作用。也有可能是由于通过减少内皮黏附因子的表达、增加一氧化氮生物利用度以及减少氧自由基的生成，从而抑制氧化应激[20]和降低炎性反应，减少对比剂对肾小管的损伤。

综上所述，术前大剂量阿托伐他汀治疗对行PCI患者术后CIN的发生具有一定的预防作用，可保护患者肾功能，值得临床推广应用。但本研究不足之处：样本量较小，未进行双盲，且本研究是通过患者自报来获得其近3个月服用他汀类药物的情况，可能会存在信息偏倚，同时也不能完全排除入选患者其他混杂因素的影响。因此，仍需多中心大样本的随机双盲临床试验进一步证实。