顺铂联合替莫唑胺治疗O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶启动子甲基化胶质瘤的近期疗效观察

张敏，张毛松，李超，张晓东

(安徽医科大学第一附属医院神经外科，安徽 合肥 230022)

研究表明O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(MGMT)启动子甲基化程度是胶质瘤患者预后的独立影响因素[1]。针对替莫唑胺化疗过程中存在的耐药性问题，本研究采用不同的替莫唑胺化疗方案，对MGMT启动子甲基化阳性胶质瘤术后患者进行序贯化疗，以此评价不同化疗方案的近期疗效与不良反应的差异。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年6～12月期间，安徽医科大学第一附属医院神经外科收治的患者，术后组织病理证实为胶质瘤(WHO Ⅱ～Ⅳ级)且分子病理示MGMT启动子甲基化阳性的患者(检测方法为甲基化特异性PCR;主要设备：ABI3500Dx基因分析仪；DNA提取方法：AmoyDx Tissue DNA kit)；年龄范围14～80岁，无严重心、肺、肝、肾等器官功能不全；病史、随访资料齐全，研究经安徽医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准，患者均签署化疗知情同意书。排除年龄<14岁或>80岁、术后组织病理提示为WHO Ⅰ级、无可测量病灶、存在其他化疗禁忌的患者。最后18例患者进入处理组，16例患者进入对照组。根据临床实验需要所选处理组与对照组患者皆是大部切除病例，其一般临床资料：处理组18例，男12例、女6例，年龄(52.25±6.25)岁，功能区11例、非功能区7例；WHO Ⅱ级胶质瘤患者6例、WHO Ⅲ级胶质瘤患者 4例、WHO Ⅳ级胶质瘤患者8例；对照组16例，男9例、女7例，年龄(53.62±7.80)岁，功能区8例、非功能区8例，WHO Ⅱ级患者4例、WHO Ⅲ级患者 5例、WHO Ⅳ级患者 7例。处理组与对照组病理级别构成比相近，具有可比性(χ2=0.544、P=0.907)。

1.2治疗方法所有患者均在术后1个月内开始接受同步放化疗，照射总量为60 Gy(2 Gy·d-1,共30次)，放疗期间每天口服替莫唑胺75 mg·m-2,同步放化疗结束后4周进行序贯化疗，处理组给予顺铂25 mg·m-2静脉滴注(第1、2、3天)，同时予以替莫唑胺200 mg·m-2(第2、3、4、5、6天)；对照组给予替莫唑胺200 mg·m-2口服(第1、2、3、4、5天)。为降低顺铂的副作用，处理组每天静脉滴注1 500～2 000 mL糖水或盐水水化。不论患者之前是否有癫痫发作，处理组与对照组患者都常规予以丙戊酸钠缓释片预防癫痫，并定期监测血清药物浓度。治疗期间动态监测患者血常规、血生化、胃肠道反应、神经毒性、过敏样反应及癫痫发作情况。治疗过程中如出现白细胞绝对计数<1.5×109·L-1,血小板计数<100×109·L-1，CTC非血液学毒性(脱发、恶心呕吐除外)≥2级则暂停化疗。

1.3疗效评价与不良反应评价疗效评价：根据RANO标准即神经肿瘤治疗反应评价标准，将神经肿瘤治疗反应分级分为：完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)。具体标准如下：CR为T1信号增强或非增强的肿瘤病灶完全消失，T2/FLAIR非增强病灶稳定或改善，无新发病灶，未用糖皮质激素，临床症状稳定或改善持续4周；PR为T1信号增强或非增强的肿瘤病灶缩小≥50%，T2/FLAIR非增强病灶稳定或改善，无新发病灶，糖皮质激素剂量稳定或减少，临床症状稳定或改善持续4周)；SD为T1信号增强或非增强的肿瘤病灶缩小>25%但<50%，T2/FLAIR非增强病灶稳定或改善，无新发病灶，糖皮质激素剂量稳定或减少，临床症状稳定或改善持续4周；PD为有下列表现之一：T1信号增强病灶肿瘤增加≥25%，T2/FLAIR非增强病灶范围扩大，有新发病灶，临床症状恶化。

不良反应评价：参照NCI常见毒性分级标准[2]。

1.4随访情况该研究末次随访时间为2017年6月，记录患者病程中有无癫痫发生、化疗期间每3个周期复查一次头颅磁共振成像(MRI)并记录患者影像学改变情况，同时记录化疗药物不良反应。

1.5统计学方法采用SPSS 16.0 统计软件进行分析，因样本量较小(n=34<40)，故采用χ2检验中的Fisher确切概率法行计数资料之间的比较。

2 结果

2.1近期疗效处理组18例患者予以顺铂+替莫唑胺辅助化疗，CR 4例，PR 8例，SD 4 例， PD 2例,对照组16例予以替莫唑胺单药化疗，CR 1例， PR 4例， SD 5例，PD 6例。处理组客观应答率ORR=66.66%(12/18)，对照组ORR=31.25%(5/16)，差异有统计学意义(P1-sided=0.042)；处理组患者癫痫发生率为22.22%(4/18)高于对照组的12.50%(2/16)，但处理组与对照组癫痫发生率差异无统计学意义(P=0.660)。

2.2不良反应34例患者化疗期间主要的不良反应有胃肠道反应、肾毒性、神经毒性、骨髓抑制、转氨酶升高、过敏样反应。这些不良反应通常为NCI通用毒性标准1或2级。具体情况见表1。

表1 化疗不良反应统计/例

处理组患者出现消化道不良反应的发生率是50%，对照组是31.25%，差异无统计学意义(P=0.22)；处理组患者骨髓抑制发生率为16.66% ，对照组为6.25%，两组差异无统计学意义(P>0.05)，且均为轻度骨髓抑制。处理组血肌酐升高的患者较对照组明显增多，但停药后均能恢复正常。

3 讨论

目前以手术治疗为主的综合治疗使得胶质瘤的治疗疗效有了显著提高，特别是低级别胶质瘤和少宊胶质细胞瘤患者可以达到6～10年的平均生存时间，但间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤患者平均生存时间分别只有30～36个月和12～15个月，胶质母细胞瘤患者一年生存率仅约30%，5年生存率不足5%[3]。因此近年来研究与胶质瘤预后相关的基因及改善化放疗方案成为胶质瘤治疗的研究热点。替莫唑胺作为新一代口服烷化剂——咪唑四嗪类衍生物，其针对性强、特异性高、可透过血脑屏障、毒副反应小，并被多中心临床Ⅲ期研究证实可延长恶性脑胶质瘤患者生存时间[4]，现已成为治疗恶性脑胶质瘤的一线用药。但是相关研究也发现替莫唑胺治疗过程中存在耐药性问题[5-6]，故临床上如果不加选择的使用替莫唑胺会导致化疗有效率低甚至无效。因而探索更有效的替莫唑胺化疗方案成为目前胶质瘤治疗的研究热点之一。铂类是一种能有效治疗肿瘤的化疗药物,铂类药物进入到肿瘤细胞后与DNA结合，形成铂-DNA加合物导致DNA结构改变，引起DNA复制障碍，RNA及蛋白质合成亦较小程度受抑制，从而抑制肿瘤细胞分裂和生长[7]。 有研究表明：顺铂和替莫唑胺之间由于高度阻滞T细胞MGMT而有协同抗肿瘤作用[8]；顺铂可抑制MGMT转录，从而下调MGMT表达，在顺铂给药24 h后服用替莫唑胺有助于克服MGMT引起的耐药，但顺铂对肿瘤细胞的细胞毒作用和MGMT无关[9]。最新的研究显示顺铂能上调U87细胞内长链非编码RNA MEG3的表达，诱导凋亡，提高U87细胞对顺铂的化疗敏感性[10]。国内有学者尝试持续小剂量替莫唑胺联合顺铂治疗复发胶质母细胞瘤的临床实验的报道，结果显示安全、有效[11];也有动物实验报道口服左旋冰片可诱导短暂性的血脑屏障开放，增加脑肿瘤组织内顺铂的药物浓度[12]；最近有基础研究报道，顺铂-白蛋白纳米微粒能有效增加髓母细胞瘤内顺铂的药物浓度，为儿童髓母细胞瘤的化疗提供了新的希望[13]。本研究分别采用不同的替莫唑胺方案对MGMT启动子甲基化胶质瘤患者进行术后化疗，以此来研究不同化疗方案的疗效和不良反应的差异。研究结果表明对于大部分MGMT启动子甲基化胶质瘤患者，顺铂联合替莫唑胺方案较替莫唑胺单药化疗疗效更好，更能抑制肿瘤生长、防止复发，且未发生严重的不良反应。尽管此项研究结果显示两组患者癫痫发生率差异无统计学意义，但考虑到从理论上讲顺铂可能会导致抗癫痫药物的血药浓度减低，而诱发癫痫发作，故使用顺铂联合替莫唑胺化疗时建议定期监测抗癫痫药物的血药浓度。

总之，该项研究结果显示顺铂联合替莫唑胺化疗较替莫唑胺单药化疗效果更优，且不良反应能够接受，也未明显增加癫痫的发生率，值得在临床上推广。然而由于研究样本较小，结果具有局限性，因此接下来我们将继续扩大样本量，同时进一步将与铂类药物敏感性相关的基因如ERCC1基因、MRP2基因纳入研究范围，进行更深层次的研究。