阴道三维能量多普勒与核磁共振对子宫内膜良恶性疾病诊断的探讨

郭启靖，骆玉露，吴密璐,骆玉霜,范宝化 ,刘昱君

(1.青海大学附属医院肿瘤内科，青海 西宁 810001；2.青海省人民医院超声科，青海 西宁 810001)

绝经期后是女性子宫内膜病变的高发时期。子宫内膜病变常以阴道不规则流血为临床特征，包括良性病变(子宫内膜增生、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉)及恶性病变(子宫内膜癌)，其子宫内膜癌居女性生殖系统恶性肿瘤首位，近年来发病率呈明显上升趋势[1]。目前子宫内膜疾病诊断的“金标准”为宫腔镜病理组织学检查[2]，但为侵入性检查，为了免于不必要的有创的宫腔镜或诊断性刮宫检查，寻求无创、便利、经济的筛查子宫内膜癌的检查方法是目前研究的热点。现已有单阴道三维能量多普勒超声(3D-CPA)或磁共振扩散加权成像(DWI)在鉴别子宫内膜病变良恶性的临床应用的研究，但比较研究3D-CPA、DWI两种检查在诊断及鉴别子宫内膜病变的良恶性的临床应用研究国内尚未见报道。本研究通过对临床上以阴道不规则流血为主诉的绝经后及围绝经期妇女，运用3D-CPA检查子宫内膜病变，同时行DWI检查，比较两种影像学检查在子宫内膜良恶性疾病中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2015年5月至2017年5月，在青海省人民医院、青海大学附属医院以阴道不规则流血为主诉的绝经后妇女90例(自然绝经>12个月，二维超声检查发现宫腔占位或内膜不均匀性增厚≥5 mm，没有接受过化放疗，无内分泌疾病，排除6个月内服用雌激素类药物及三苯氧胺史)，其年龄(58.5±7.9)岁，年龄范围48～74岁，绝经时间(9.1±7.9)年，绝经时间范围1～18年。完成知情同意，自愿参加。分别进行3D-CPA与DWI检查，同时完成宫腔镜或诊断性刮宫手术取得相应病理结果。本研究经院医学伦理委员会审批通过。

1.2仪器与方法

1.2.13D-CPA结果判断 使用mindray DC-8彩色多普勒超声诊断仪，系统版本号：1.4.2，配有5～9 MHz频率阴道容积探头，仪器具有三维能量多普勒成像功能。检查方法：嘱患者排空膀胱，取截石位，将经阴道探头顶端涂抹耦合剂于探头外套上避孕套，缓慢置于阴道后穹窿部，进行横向、纵向等多方位、多角度扫查，先用二维超声观察子宫体形态、大小、内部回声以及子宫内膜厚度、宫腔情况，然后将探头稍向外退，以观察宫颈形态、大小、内部回声以及有无占位病变，宫颈黏膜层及部分阴道情况等，同时观察子宫颈旁情况，肿块内部及周边血流动力学特征，以及血管分布情况 应用脉冲多普勒分析内膜面积、血管指数、血流指数、血管血流指数取平均值。每次测量由2名资深超声医生在相同条件下进行。

1.2.2DWI结果判断 釆用GE1.5T磁共振成像仪，以内置的体线圈作为发射线圈，8通道盆腔相控阵表面线圈以及整合的脊柱线圈作为接收线圈。检查图像前患者约 1 h排便，应禁食至少4 h，以降低由于肠蠕动形成的伪影。检查方法 ：所有患者检查时取仰卧位，轴位、斜轴位、矢状位T2快速自旋回波序列，轴位 T1加权成像。所有的斜轴位图像均与子宫内膜垂直层面获得。盆腔的矢状位及斜轴位 DWI 的 b 值分别是 0、500、800 sec·mm-1。以上序列层厚是 5 mm，层与层的距离 1 mm。采用双盲法，2名资深磁共振医师在未告知诊刮病理结果的前提下，分别阅片得出DWI结果，利用飞利浦自动工作站得出ADC值，检查3次，取平均值。

1.2.3病理检查 所有患者均行宫腔镜或诊断性刮宫，术后标本送病理检查证实为内膜病变；其中以黏膜下子宫肌瘤、萎缩性宫内膜并内膜炎、子宫息肉、子宫内膜增生为子宫内膜疾病良性病变，子宫内膜癌为子宫内膜疾病恶性病变。

2 结果

2.13D-CPA与DWI的诊断结果与病检诊断结果符合率3D-CPA诊断与病检结果总符合率91.1%(82/90)、DWI诊断与病检结果总符合率93.3%(84/90)，3D-CPA对子宫内膜疾病诊断符合率与DWI相比差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 3D-CPA与DWI的诊断结果与病检诊断结果符合率

注：与DWI诊断总符合率比较，aP>0.05

2.23D-CPA与DWI的敏感性和特异性的比较与病理为金标准比较3D-CPA与DWI的敏感性和特异性：3D-CPA的敏感性和特异性分别为85.54%、50.00%，DWI的敏感性和特异性分别为85.37%、52.17%，两法相对接近，差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 3D-CPA与DWI的敏感性和特异性比较/%(n/N)

2.33D-CPA、DWI、病理结果诊断一致性Kappa检验结果显示，3D-CPA和病检(Kappa=0.704)、DWI和病检(Kappa=0.800)、3D-CPA和DWI(Kappa=0.877)诊断具有一致性。

3 讨论

在临床中，对于子宫内膜病变，绝经后阴道出血是妇女常见症状之一，筛查主要有分段诊断性刮宫(诊刮)、宫腔镜检查、阴道B超、肿瘤标志物检查等。诊刮是盲目性的刮宫，对于那些位置较隐蔽的小病灶很难刮到，容易漏诊。宫腔镜下子宫内膜活检被认为是现代诊断子宫内膜病变的金标准[2]，但宫腔镜检查是一项有创检查，费用相对较高且操作复杂，并发症多，并有一定的发病风险，故不作为筛查的首选方式[3]。超声检查可以无创、方便、直观地对肿块内部血流情况以及空间位置关系进行观察，逐渐得到了推广应用。但二维超声测量的是子宫矢状面的内膜厚度，对冠状切面的信息了解甚少，并且难以描述发生在宫角等处的内膜病变及宫腔形态不规则的子宫内膜。再者绝经后妇女子宫位置常发生变化，血管钙化，内膜与肌层的分界不清，增加了子宫内膜测量难度。单以二维超声来衡量子宫内膜疾病较为局限。近年逐步开展的3D-CPA技术对冠状切面、双宫角处、不规则形以及腺体囊性扩张的子宫内膜定位更加准确，并且可以对子宫内膜体积及其内血流情况进行量化测定，对组织形态和功能的描述更加全面和科学[4]，具有更高的诊断准确率[5]。随着影像技术的进步，DWI可行多轴位 、多序列成像 ， 其检查的特异性、准确率高[6]。DWI增强扫描的准确率特别对子宫肌层浸润的精确性判断明显优于超声和CT检查，现也应用于鉴别子宫肿瘤的良恶性病变[7]。

本研究中90例患者中其中 9例在3D-CPA诊断中提示正常，病检结果则为良性病变，6例在DWI诊断中提示正常，病检结果则为良性病变，考虑与早期良性疾病在上述两种影像学中容易漏诊。本研究结果显示：子宫内膜疾病与病理活检结果总符合率91.11%(82/90)，与万娜和周苏晋[8]研究结果相似，与本研究MRI诊断总符合率相比，差异无统计学意义(P>0.05)，提示3D-CPA诊断子宫内膜疾病有较高的准确性。与病检结果相比，3D-CPA的敏感性和特异性分别为85.54%、50.00%，DWI的敏感性和特异性分别为85.37%、52.17%(P<0.05)，提示3D-CPA诊断子宫内膜疾病有较高的敏感性，但特异性略低。

以病理结果为金标准，Kappa检验结果显示，3D-CPA和病检(Kappa=0.704)、DWI与病检(Kappa=0.800)、3D-CPA与DWI(Kappa=0.877)，其中Kappa值在0.01～0.20视为一致性差，0.21～0.40视为一致性一般，0.41～0.60视为一致性一般，0.61～0.80视为一致性良好，0.81～0.99视为一致性非常好[9]。3D-CPA与病检和DWI与病检对诊断子宫良恶性疾病一致性良好，3D-CPA与DWI对诊断子宫良恶性疾病一致性非常好。

综上所述，DWI和3D-CPA在诊断子宫内膜疾病方面，不论在联合检测方面还是各自特点方面均为较好的诊断手段。但3D-CPA具有无创、操作简单、便捷、费用低廉以及重复性的优点，更适于对“高危人群”进行连续追踪随访。3D-CPA可能成为经济落后的青海地区子宫内膜病变的一种廉价、诊断率高、无创的首选筛查方法。