内镜下密集套扎治疗重度食管静脉曲张疗效研究

韩文，郝婷婷，郑军，冯义朝，马莹，戴光荣

(延安大学附属医院，a消化内科,b麻醉科，陕西 延安 716000)

食管静脉曲张破裂出血是目前肝硬化门静脉高压一个重要致死因素。治疗的关键在于及时有效的控制活动性出血和预防再出血的发生。目前，首选的治疗方案为药物联合内镜下套扎、硬化和组织胶注射治疗，与传统的外科手术及介入治疗相比，其操作相对简单，疗效和安全性好[1]。本文回顾性分析2013年11月至2016年12月在延安大学附属医院行内镜下套扎治疗的肝硬化重度食管静脉曲张患者118例，研究内镜下重度食管静脉曲张密集套扎和非密集套扎的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2013年11月至2016年12月于延安大学附属医院住院行内镜下套扎治疗的肝硬化重度食管静脉曲张患者118例，其中行密集套扎者63例，非密集套扎者55例。急诊止血者9例。所有患者均同意并签署内镜下套扎治疗的知情同意书，并由延安大学附属医院医学伦理委员会审核通过。

所有患者术前均行胃镜检查并按2009年中华医学会食管胃静脉曲张及出血的内镜下诊断和治疗规范试行方案[2]进行评估。密集套扎组：>6个环；非密集套扎组：≤6个环。

纳入标准：(1)所有患者均符合2000年9月西安全国传染病与寄生虫病学术会议肝硬化诊断标准[3]及2009年中华医学会内镜下门脉高压症食管静脉曲张重度的诊断标准[2];(2)患者均为直径<2 cm的食管静脉曲张；(3)近期或既往有静脉曲张破裂出血史。

排除标准：(1)既往接受过内镜下静脉曲张治疗或介入、手术等治疗的患者；(2)内镜下评估直径≥2 cm的食管静脉曲张；(3)合并胃底静脉曲张的患者；(4)合并严重心肺功能障碍不能耐受胃镜检查及治疗者；(5)合并肝癌或其他部位恶性肿瘤、肝肾功能衰竭等不能长期生存者；(6)合期并Ⅱ期或Ⅱ期以上肝性脑病，或精神异常不能配合内镜检查及治疗者；(7)合并大量胸腹腔积液影响胃镜检查及治疗者；(8)有食管狭窄者以及对乳胶过敏者。

1.2仪器与材料胃镜：GIF-H260型电子胃镜(Olympus公司，日本)，套扎器：6环套扎器(COOK公司，美国)。

1.3操作方法术前禁食6～8 h，并予以输液、输血、抑酸、降门脉压力等药物治疗，在生命体征平稳的状态下行内镜下套扎治疗。先行常规内镜检查，套扎治疗时从胃食管连接处开始向上螺旋状逐一套扎，每个套扎环之间间隔2～3 cm。如镜下可见活动性静脉出血，则在出血点下方套扎先阻断血流，再用以上方法进行逐一套扎。套扎部位主要集中于食管中下段，避免在食管上段进行套扎治疗。术后卧床1周，禁食24 h，无渣全流食1周，逐渐过渡到软食。严密监测患者血压、脉搏、尿量及排便颜色，常规抑酸、降门脉压力对症治疗。两组患者均于术后2周复查胃镜并据静脉曲张消除情况决定是否继续再次行套扎治疗以及套扎治疗的方式(密集套扎组尽可能使用密集套扎法，如静脉曲张改善情况比较好，无条件行密集套扎者则行非密集套扎，非密集套扎组继续用非密集套扎法进行治疗，具体套扎环数据患者情况而定)，每次套扎治疗间隔2周进行。

1.4观察指标及疗效评估方法记录第1次套扎术后静脉曲张改善情况，分显效、有效、无效，每次套扎术后曲张静脉完全消除率，两组患者静脉曲张完全消除所用的平均套扎次数，急诊止血率、72 h内和2周内再出血率以及并发症的发生情况。参照消化内镜学会2009年消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范实行方案[2]，并参考既往经验[4-6],制定疗效评估标准：(1)显效：食管曲张静脉形态变为中度以下同时红色征消失者；(2)有效：食管曲张静脉形态为中度以下但红色征未消失或仅有红色征消失者；(3)无效：食管曲张静脉形态和红色征均未明显改变者。静脉曲张完全消除[7]：治疗后曲张静脉完全消失，无残留。食管静脉曲张分级标准[2]：(1)轻度：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；(2)中度：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；(3)重度：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状(不论是否有红色征)。

2 结果

2.1一般情况两组间患者性别、年龄、肝功能分级及病因比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

2.2食管静脉曲张消除情况密集套扎组第1次套扎后食管静脉曲张完全消除者19例(30.5%),显效38例(60.32%)，有效22例(34.92%)，总有效率95.24%，无效3例，均为肝功能Child-Pugh评分C级。密集套扎组行序贯性套扎治疗至食管曲张静脉完全消失平均套扎(2.3±0.8)次。非密集套扎组患者第1次套扎后食管静脉曲张完全消除者18例(14.54%)，显效23例(41.82%)，有效28例(50.91%)，总有效率92.73%，无效4例，均为肝功能Child-Pugh评分C级。非密集套扎组行序贯性套扎治疗至食管曲张静脉完全消失平均套扎(3.2±1.2)次。见表2。

表1 两组患者一般情况的比较

表2 第一次套扎后食管静脉曲张改善情况比较/例(%)

表3 每次套扎术后静脉曲张完全消除率及静脉曲张完全消除所需套扎次数比较

表4 术后2周内再出血率及并发症的比较/例(%)

密集套扎组1次套扎后静脉曲张完全消除者19例，消除率为30.50%，2次套扎后静脉曲张完全消除者50例，消除率为79.37%，3次套扎后静脉曲张完全消失者58例，消除率为92.06%。非密集套扎组1次套扎后静脉曲张完全消失者 8例，消除率为14.54%，2次套扎后静脉曲张完全消失者20例，消除率为36.36%，3次套扎后静脉曲张完全消失者30例，消除率为54.55%。见表3。

2.3急诊止血率和再出血情况密集套扎组急诊止血13例，非密集套扎组急诊止血9例，均止血成功，急诊止血成功率100%。两组患者均未发生72 h 内再出血。在两组患者中，密集套扎组套扎后2周内再次呕血5例，均为少量鲜红色血液，予以对症治疗后出血停止，再次胃镜检查均证实为套扎后溃疡出血，2周内再出血率为7.93%。非密集套扎组套扎后2周内再次呕血者4例，3例为少量鲜红色血液，经对症治疗后出血停止，胃镜检查为套扎后溃疡出血，1例于术后第5天突发大出血死亡,考虑套扎环提前脱落所致，2周内再出血率为7.27%。见表4。

2.4并发症情况密集套扎组第1次套扎术后胸骨后疼痛者36例，出现率为57.14%，其中12例为轻度胸骨后疼痛，未予以特殊处理1～2 d后自行缓解，14例胸骨后疼痛严重不能耐受，予以肌注盐酸奈富泮后缓解；未发现穿孔；食管狭窄3例，但均未出现明显吞咽困难及哽咽感；发热1例，予以常规抗感染治疗后体温降至正常。非密集套扎组第1次套扎术后胸骨后疼痛23例，出现率为41.82%，8例患者疼痛明显需肌注盐酸奈富泮止痛治疗，其余15例均未特殊治疗自行缓解，食管狭窄1例，但未引起明显吞咽困难，未发生穿孔及发热患者。见表4。

3 讨论

食管静脉曲张出血是肝硬化门静脉高压的常见致死性并发症。首次出血后2年内再出血率达到了80%,而未行内镜治疗者每次出血死亡率达20%[8]。目前内镜下套扎治疗已作为首选治疗方法应用于食管静脉曲张。本研究以重度食管静脉曲张作为研究对象，发现第1次套扎治疗后密集套扎组静脉曲张改善显效率明显高于非密集套扎组[38(60.32%)比 23(41.82%)，P<0.05]。密集套扎组每次套扎治疗后静脉曲张消除率明显高于非密集套扎。密集套扎组治疗致静脉曲张完全消除所用平均套扎次数明显少于非密集套扎组。与梅浙川等[9]和薛冬云等[10]报道的基本相符。而在急诊止血率、术后出血、穿孔、发热及胸骨后疼痛等并发症方面均差异无统计学意义。本研究还显示，密集套扎和非密集套扎组中分别有3例和4例患者第1次套扎治疗后无效，且均为肝功能C级者，考虑套扎治疗的疗效与患者肝脏功能的储备情况有关，肝功能越好治疗效果越好，肝功能越差者，肝细胞破坏越多，血流动力学改变，门静脉压力越高，治疗效果越差，预后也越差。

所以，对于重度食管静脉曲张，密集套扎可以明显提高食管静脉曲张的消除率，提高疗效，同时减少反复套扎的次数，从而减少患者痛苦。但密集套扎会增加套扎环的数量，术后溃疡出血风险亦相应增加，另外过于密集的套扎治疗造成食管狭窄的概率也会增加。同时还可能存在过度套扎的现象。这些，都是密集套扎可能出现的并发症和不良情况。所以，基于套扎治疗本身的特点，行密集套扎时应特别注意以下几点：(1)套扎治疗适合直径<2 cm的曲张静脉，≥2 cm的曲张静脉套扎器不能完全套扎，易造成切割效应而导致大出血；(2)避免在同一平面进行套扎而造成食管重度狭窄；(3)密集套扎治疗后食管黏膜成形溃疡较多，应注意加强抑酸剂和黏膜保护剂的使用，促进溃疡面愈合；(4)密集套扎治疗应集中在食管中下段，避免在上段进行；(5)在病例选择上应特别注意，合并肝功能衰竭、门脉系统大量血栓或癌栓，提示门脉压力过高的患者也应慎重考虑。

套扎治疗一般用于直径<2 cm的食管静脉曲张，但目前一些单位也应用于直径<2 cm呈蛇形迂曲状分布的胃底静脉曲张。但我们应该特别注意直径≥2 cm的球状或团块状胃底静脉曲张和孤立的胃底静脉曲张，尤其是合并脾肾分流的胃底静脉曲张则不建议选择内镜下套扎治疗，其原因[14]：(1)胃黏膜较食管黏膜厚，增加套扎过程中吸入难度；(2)胃底粗大的曲张静脉，很难完全被吸入套扎器；(3)胃底粗大静脉曲张套扎术后溃疡深大，易形成致命性的溃疡出血；(4)胃底粗大的静脉曲张套扎治疗仅使部分曲张静脉纤维化，易引起术后再出血和曲张静脉再生。

综上所述，密集套扎可以显著提高重度食管静脉曲张的消除率，减少内镜下治疗的次数，减轻患者痛苦，但应注意严格把握适应证和围手术期护理，避免术后不良情况的发生。