腹主动脉球囊阻断术在前置胎盘产妇中的应用分析

储斌，陶峰，程边媛，秦田瑞，陈红波

(安徽医科大学附属妇幼保健院妇产科，安徽 合肥 230001)

我国“二孩政策”实施后，与胎盘异常相关疾病如凶险型前置胎盘、胎盘植入等问题日益凸显，相应的严重产后出血发生率也随之增加，危及孕产妇的安全[1]。凶险型前置胎盘胎盘附着处常常血管怒张并常伴有胎盘植入[2]，剖宫产时常在短时间内大量出血，而出血部位常位于宫颈内口处甚至达到宫颈管中，导致手术时操作困难。如何有效暂时阻断子宫供血、保证清晰的手术视野，是产科危重症抢救面临的挑战。在骨科盆底骨折、盆底肿瘤手术中应用腹主动脉球囊预置技术已有多年，近几年在产科高危型前置胎盘患者中应用日益广泛，为严重产后出血风险产妇的抢救提供了有效的支撑，也为尽可能减少子宫切除发挥积极意义。现对安徽医科大学附属妇幼保健院2015年10月1日至2016年10月31日间22例凶险型前置胎盘或前置胎盘合并其他高危因素患者应用此技术的病例进行分析、总结经验。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年10月1日至2016年10月31日在安徽医科大学附属妇幼保健院住院分娩产妇，术前评估为凶险型前置胎盘或前置胎盘伴胎盘植入可能，估计术中发生产后大量出血高风险患者。排除标准：对于有造影剂过敏史或禁忌及血流动力学不稳定者。本研究经安徽医科大学附属妇幼保健医院医学伦理委员会审批通过，患者均知情同意。

1.2术前准备尽量通过超声、核磁共振成像技术等评估胎盘位置及植入情况便于术中选择子宫切口，术前尽量纠正产妇贫血状态。

1.3操作方法腹主动脉球囊预置：孕妇仰卧数字减影血管造影手术台上，在局部麻醉下行改良Seldinger技术穿刺右股动脉引入导丝，置入12F血管鞘；通过导丝引导将8F球囊置入腹主动脉，利用腰椎及造影剂冒烟定位于肾动脉水平以下，髂总动脉分叉上方。术中充、放球囊良好后抽空球囊生理盐水，固定血管鞘及球囊导管，右侧下肢伸直制动直至拔除球囊。

剖宫产术：平车将孕妇转入普通手术室行剖宫产术，施行全身麻醉。胎儿娩出后，扩张球囊阻断腹主动脉血流，同时根据术中情况采用止血皮条环扎子宫下段、各种产科压迫缝合止血方法、子宫动脉结扎、胎盘剥离面出血处缝扎。确切止血后抽出球囊中液体，观察止血效果确切再行关闭宫腔、腹腔、腹壁各层。

术中注意事项：腹主动脉血流阻断时间一次不超过20 min，如仍需继续手术操作，间隔5 min后再次扩张球囊。监测下肢血氧饱和度、观察足背动脉搏动、下肢皮肤温度等。

术后观察：继续观察产后出血情况，必要时可通过血管鞘栓塞子宫动脉血管。如观察无活动性出血或已经行子宫切除术，术后不保留血管鞘。术后指导患者按摩下肢，预防静脉血栓形成。

2 结果

2.1一般情况22例孕妇年龄(30.86±4.91)岁，年龄范围24～40岁，孕周(37+2±1+3)周，孕周范围35+1～40+2周。孕次2～7次，产次1～3次。其中1例初产妇，有一次人流病史，此次超声提示中央性前置胎盘合并胎盘植入。

2.2腹主动脉球囊预置指征凶险型前置胎盘20例，其中3例有两次剖宫产史。2例为中央性前置胎盘，其中1例合并血小板减少、1例术前超声提示胎盘植入。

2.3术中情况球囊充水量为6～13 mL，平均7(5～9)mL，球囊充盈后术中止血效果不佳、手术视野仍不清者可增加注水量，最多达13 mL。术中出血量400～4 000 mL，平均出血量1 000(600～1 625 mL)，12例输注血制品。术中均配合应用多种止血性手术方法，进行子宫压迫缝合及去血管化处理，并缝扎宫腔面出血处，必要时术后放置Bakri球囊压迫等止血方法。6例术后配合子宫动脉栓塞，2例行子宫切除。 1例术后出现休克症状，再次进腹探查发现阔韧带血肿。新生儿轻度窒息3例。有1例患者因合并癫痫发作于术后2 d稳定后转内科治疗，其余所有患者术后均恢复良好，住院时间(7.55±3.29)d，住院时间范围2～18 d，均顺利出院。见表1。

3 讨论

2016年中国卫生统计年鉴显示，我国2015年孕产妇死亡率为20.1/10万，产后出血占孕产妇死因构成的21.1%[3]。对于产后出血的处理，在子宫按摩压迫、宫缩剂、止血药物效果不显时应采用手术方法止血 ，包括多种子宫压迫缝合及各种子宫去血管化处理，所有这些操作都需要清晰的手术视野、熟练的操作技巧[4]。前置胎盘患者术中出血部位多在子宫下段且接近宫内口处，且子宫下段处通常肌层菲薄甚至仅残留浆膜层，同时常伴有明显腹腔粘连，一旦出血视野不清，导致缝扎止血困难增加子宫切除概率甚而孕产妇死亡。早期在妇科肿瘤及盆底手术中有应用腹主动脉钳夹及硅胶管环形暂时阻断腹主动脉的方法，控制盆腔的出血有良好效果[5-6]。但髂内动脉结扎手术操作难度较大、需要对盆底手术熟练的妇科医师操作，若髂内静脉受损反而导致病情恶化，在基层医院推广困难[7]。

1997年，Dubois等[8]即报道了2例应用髂内动脉球囊栓塞的报道，近年国内该技术已经逐步推广并取得良好的效果[9]。本研究结果显示在剖宫产术前预置腹主动脉球囊有良好的止血效果，术中手术视野相对清晰，使手术操作难度降低。增加手术医师在可接受的失血范围内采取搔刮宫腔、缝合胎盘植入创面等手术方法止血的时间，减少子宫切除的概率，改善了围手术期的结局。尤其对于术中粘连明显时，清晰的视野有助于精确地操作从而减少对周围组织脏器误伤的概率。

对于前置胎盘并发严重产后出血的处理，在迅速纠正休克、维持血流动力学稳定的同时，彻底止血才是关键。本项目显示该技术可术中短时减少盆腔血供，便于进行相关的止血性手术操作，但最终的彻底止血仍依赖多种缝合方式完成。在缝合止血完成后，需抽空腹主动脉球囊内液体3～5 min，观察缝扎的效果。本研究中有1例术后出现休克症状，再次进腹发现阔韧带血肿予行清除，考虑与术中缝扎不彻底有关，需要避免发生。对于术后继续有活动性出血者，在生命体征平稳的情况下进行子宫动脉栓塞治疗无疑是一个有效的补充。本项目有6例术后补充行子宫动脉栓塞治疗，取得良好效果。对于子宫保留确实存在困难者，及时行子宫切除，而球囊的阻断效果有利于快速进行子宫的切除操作。清晰的视野使急症子宫切除可以迅速钳夹、切断，保障手术的安全性。本研究中有2例子宫切除，1例为合并子宫腺肌症，1例为发生失血性休克并胎盘植入。

表1 22例病例基本情况及处理

注：a示表中所列为该患者剖宫产术中出血量，患者术后并发阔韧带血肿进行再次剖腹探查，后续出血量无法精确估计；结扎=子宫动脉上/下行支结扎，缝扎=各种子宫压迫缝合术，栓塞=子宫动脉栓塞术，Bakri=Bakri球囊

本研究均为介入科进行腹主动脉球囊术前预置，对于球囊放置的选择有三种方式，包括腹主动脉球囊、髂总动脉球囊、髂内动脉球囊[10]。髂内动脉阻断可特异性阻断子宫动脉血供，同时降低了远端血管血栓形成和下肢供血不足等风险。但定位相对困难，如果放射线下进行可能增加对胎儿的辐射。且由于盆腔血管存在大量交通支，有时阻断效果欠佳，一般应联合子宫动脉栓塞应用。髂总动脉水平的阻断相对有效且较髂内放置容易。腹主动脉的放置因为盆腔及下肢血供均阻断，所以止血效果较好。我院施行的全部为腹主动脉球囊，其在于实施简单、操作快捷，熟练的操作者仅需2 min即可完成[11]，在基层医院便于开展，且有良好的止血效果。本研究的病例均为术前评估后进行剖宫产术前预置，然后进行手术。对于急诊情况下的前置胎盘并发胎盘植入，有杂交手术室的医院可即刻进行腹主动脉球囊的置入，较髂内、子宫动脉介入栓塞等方法快捷而阻断完全。

腹主动脉阻断球囊置入术操作过程简单、易行，在外科已有较多应用经验，但仍要术前充分沟通，以避免可能出现的医源性损伤及潜在的医患纠纷。其可能存在的潜在并发症，如阻断造成的缺血再灌注损伤、静脉血栓的形成、抗凝剂对止血效果的影响、球囊放置失败造成血管破裂、放射线的影响等。一般认为腹主动脉阻断不应超过1 h，动物实验及人体临床经验均提示一次阻断25 min以下不会造成永久伤害[12-14]。我们的研究单次阻断均不超过20 min，已经取得足够的手术时间。如仍需继续手术，在配合其他止血方法下排空球囊5 min然后再次阻断，避免组织长时间缺血。术后进行肢体按摩，如有静脉血栓形成，则尽早行溶栓治疗。本研究中未出现明显血栓形成，但在实际操作中需要注意预防，制动及下肢活动需要平衡。外科手术时有学者推荐在阻断腹主动脉后行部分肝素化，我们的研究中患者均系产后出血高风险患者，故未使用抗凝剂，但术后需严格监测凝血指标并指导下肢活动。腹主动脉球囊的阻断平面应该在位于肾动脉远端的腹主动脉，如果定位不准放置过低或下移可造成髂内动脉破裂，球囊导管位于肾动脉以上水平则对肾动脉血流发生影响，故操作时应在影像学指引下进行。同时球囊放置后应在介入科即进行逐渐扩张球囊观察阻断血流所需液体，避免术中盲目扩张过多造成血管损伤，术中选择适宜球囊的合适压力和压迫时间。证据显示孕妇短期暴露于X射线(特别是<100 mGy)不会增加新生儿畸形及远期并发症的可能性，尤其此时胎儿已属孕晚期[11]。崔世红等[15]采用术中剖宫产术前腹主动脉球囊预置，测量胎儿所受X线辐射的量(3.4±1.1)mGy。也有报道研究在彩色多普勒超声引导下可以简单准确地完成腹主动脉内球囊阻断术的实施从而减少放射线对胎儿的损伤[16]。其他如导管导丝折断、感染等，选用优质器械、严格无菌操作可有效避免。

综上所述，对于高危型前置胎盘患者在剖宫产术前预置腹主动脉球囊是有效保障手术安全的方法，其操作简单易行，便于在基层医院推广。但其也存在潜在并发症，在临床应用中需要严格操作规范、加强监测，及时处理并发症。目前该方法还缺少业内共识及治疗规范，需要进行多中心的随机对照研究，分析不同球囊放置的方法及利弊，进一步累积数据为临床诊治提供参考。