腹主动脉球囊应用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入的临床分析

陈先侠，王海霞，卢晓倩，蒋晓敏，李兵，吕红梅，张丽

(安徽省妇幼保健院,a危急重产科，b介入科，安徽 合肥 230001)

随着“二孩政策”的全面开放，随之而来的高龄、瘢痕子宫等高危女性再次妊娠率明显增加，凶险性前置胎盘伴胎盘植入的发生率也明显增加；由于凶险性前置胎盘伴胎盘植入往往发生严重的难治性产后出血，危及孕产妇生命安全及生殖健康，因此，如何妥善处理凶险性前置胎盘伴胎盘植入，是目前产科临床面临的新挑战。本研究回顾性分析了41例凶险性前置胎盘伴胎盘植入的患者，探讨腹主动脉球囊阻断术应用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2012年1月1日至2017年12月31日至安徽省妇幼保健院住院分娩的凶险性前置胎盘伴胎盘植入的患者41例，其中25例剖宫产术中行腹主动脉球囊阻断术的患者为研究组，16例行常规剖宫产术的患者为对照组。本研究经安徽省妇幼保健院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.1.1分组说明 (1)研究组：诊断为凶险性前置胎盘的患者术前产科医生(专人)与超声科医生(专人)在超声下动态评估胎盘附着部位、胎盘内血池回声、胎盘与子宫下段及宫颈的关系、子宫下段肌层缺失状况及血流状况、胎盘血流与膀胱血流有无穿插、膀胱后间隙血流情况等等，诊断为胎盘植入，估计术中可能发生严重的难治性出血，经多学科评估与讨论决定应用腹主动脉球囊。(2)对照组：选择与研究组相匹配的患者。

1.1.2胎盘植入的超声诊断标准 参照2016年欧洲异常胎盘侵入研究工作组《关于异常侵袭性胎盘标准化超声描述的建议》[2]：(1)胎盘后间隙消失；(2)胎盘内出现多个腔隙，大而不规则；(3)膀胱壁中断，子宫浆膜层与膀胱后壁交界面丰富血流信号；(4)子宫肌层变薄；(5)胎盘膨出，子宫浆膜层脱离正常平面。

1.1.3临床纳入标准 (1)符合凶险性前置胎盘的诊断标准[3]；(2)符合影像诊断标准[2]；(3)术中发现胎盘主体部位附着于子宫下段，胎儿娩出后胎盘不能自行剥离或人工剥离不能完全剥离开来，胎盘绒毛组织深度嵌入子宫肌层；(4)病理诊断标准：胎盘基底部可以看到胎盘绒毛侵入子宫肌层，肌肉内可见滋养细胞，绒毛和子宫肌层间缺乏蜕膜基板的间隔，符合穿透性胎盘植入的病理诊断。

1.1.4排除标准 (1)胎盘植入的分类可为胎盘粘连、胎盘植入和穿透性胎盘植入，本资料排除胎盘粘连和穿透性胎盘植入；(2)有合并严重产后出血高危因素的患者，如重度子痫前期、糖尿病等。

1.2方法

1.2.1腹主动脉球囊放置 在右侧腹股沟处常规碘伏消毒，在DSA显影下按Seldinger技术局麻后行右侧股动脉穿刺，置入12F血管鞘，通过导丝引导将8F球囊置入腹主动脉，定位于肾动脉水平以下，髂总动脉分叉上方，固定球囊位置，球囊内缓慢注入生理盐水至足背动脉消失，记录充液量，防止球囊过度膨胀损伤腹主动脉，或球囊充液不足导致剖宫产术中止血不充分。患者进入手术室，予桡动脉穿刺置管以及深静脉置管，监测生命体征，全身麻醉后，产科医生行剖宫产术。

1.2.2观察指标 (1)观察两组术中出血量、输血量、子宫切除率等；(2)两组术后体温情况、抗生素使用天数、术后住院天数；(3)术后观察患者双下肢运动和感觉情况，产后42 d复查，以确定是否有近期及远期并发症；(4)新生儿情况：新生儿体质量、Apgar评分。

2 结果

2.1一般情况研究组孕妇年龄、孕周、孕次、剖宫产次、距离上次手术时间、术前血红蛋白(Hb)比较，均差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2术中情况研究组与对照组在产后出血量、输血量、子宫切除率等方面差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2,3。

2.3术中、后相关并发症情况研究组中5例患者术后出现发热，最高体温达38.6 ℃，3例(12.0%)患者体温升高超过72 h，予抗炎等治疗后好转；2例患者术后当天发生右下肢麻木或右腹股沟穿刺点少量渗血，予调整穿刺点加压强度后好转。对照组2例发生术后发热，予抗炎等治疗后好转。产后42 d复查均无明显异常。

2.4新生儿情况研究组有1例因胎儿窘迫行剖腹取胎术，Apgar 1分钟评分1分，患者及家属放弃抢救；其余新生儿平均体质量(2 839.58±501.39)g，Apgar 1分钟评分≤7分1例，其余23例均>7分。对照组新生儿平均体质量(2 970.00±389.44)g，Apgar 1分钟评分均>7分。新生儿无入住NICU。详见表2。

2.5腹主动脉球囊应用情况研究组中6例术中球囊阻断2次，其余均阻断1次，球囊阻断时间为(18.40±13.44)min，透视时间为(0.55±1.62)min，球囊注水量为(9.36±3.35)mL，详见表4。

表1 一般情况比较

表2 术中及术后情况比较

表3 术中及术后情况比较/例(%)

表4 腹主动脉球囊应用情况

3 讨论

3.1凶险性前置胎盘伴胎盘植入的危害近年来，随着“二孩政策”全面开放，瘢痕子宫、高龄女性再次妊娠率明显增加，凶险性前置胎盘伴胎盘植入的发生率随之上升[4]。凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者，由于子宫下段肌层菲薄，为了获得足够的血液供应，胎盘极易植入甚至穿透该处肌层薄弱区域，与子宫周围脏器及组织形成丰富的血管吻合支，致使剖宫产术中胎盘剥离困难，手术视野模糊，手术操作困难，手术时间延长，往往会导致严重的产后出血，甚至引发凝血功能障碍、多脏器功能损害、子宫切除甚至危及产妇生命。据文献报道[5-6]，凶险性前置胎盘合并胎盘植入平均出血量为3 000 mL，20%的患者出血量超过5 000 mL，10%的患者出血量超过10 000 mL，子宫切除率达55.6%～63.2%[7-8]。本资料显示：对照组16例患者未使用腹主动脉球囊时，产后出血的发生率为81.25%，出血量(2 262.50±1 339.59)mL，其中4例患者因难治性产后出血切除子宫。研究组25例患者产后出血发生率32.0%，出血量(1 032.00±634.90)mL，无子宫切除。因此，腹主动脉球囊阻断术应用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者具有良好的临床效果，大大降低了产后出血的发生率，减少了产后出血量及子宫切除率。

3.2腹主动脉球囊在预防产后出血中的作用腹主动脉球囊最早由Hughes[9]报道使用，主要应用于骨盆骨折、骶骨肿瘤切除术以及腹主动脉瘤破裂的修复治疗等。1995年，Paull等[10]首次报道腹主动脉球囊阻断术应用于产后大出血患者并取得了良好的效果，由此开创了腹主动脉球囊在预防及治疗产科出血的新篇章，此后有学者陆续将此项技术应用于临床，得到了明显的效果。Wang等[11]报道显示，前置胎盘伴胎盘植入患者术中应用腹主动脉球囊阻断术术中平均出血量约为1 000 mL，平均输血量为5 U，而未使用腹主动脉球囊的患者，平均出血量约为2 000 mL，平均输血量达10 U，均明显高于使用球囊的患者。Wu等[12]报道了230例前置胎盘伴胎盘植入的患者剖宫产术中使用腹主动脉球囊阻断术，术中出血量、输血量均明显低于未使用球囊的患者，且无1例子宫切除。

3.3腹主动脉球囊阻断术的安全性目前对于腹主动脉球囊阻断时间、对脏器功能的影响、并发症的发生等研究不多，文献报道[13-15]单次阻断时间在10～30 min是安全的,对于需要分次球囊阻断时,间隔时间在5～15 min不等可降低缺血损伤。为防止并发症发生，球囊置入术中应准确选择放置球囊导管的位置并妥善固定，应缓慢适量向球囊内注入生理盐水，防止球囊充水过多引起的腹主动脉内壁压力过高造成损伤，防止球囊内充液不足而造成的止血不彻底增加产后出血量。本研究显示：腹主动脉球囊充液量为(9.36±3.35)mL，未引起严重并发症。球囊阻断时间为20～30 min，超过20 min后介入科医师提醒产科术者做好预防出血的应对措施后，根据需要放开球囊5 min后再次阻断球囊，平均阻断时间为(18.40±13.44)min，最长时间为45 min，本研究中有6例患者行二次阻断，球囊阻断前后麻醉科医师监测患者血压、心率、尿量、凝血功能等多项指标，发现在阻断术后未发生明显变化。

同时，腹主动脉球囊阻断术也可能出现介入相关并发症，包括射线损伤及球囊阻断术后血栓形成等。美国妇产科学院提出[16]，X线剂量<100 mGy时对胎儿癌症的诱导风险极小，<50 mGy可忽略不计。本研究腹主动脉球囊预置术中，平均透射时间为(0.55±1.62)min，射线剂量为50 mGy左右，远低于导致胎儿疾病发生的最低射线剂量标准，因而对胎儿是安全的。

3.4腹主动脉球囊阻断术为临床探索胎盘植入新的治疗方法提供可能临床上对于胎盘植入的治疗方法一直不断地进行创新，如:(1)人工剥除胎盘，切除局部植入部分;(2)胎盘原位保留；(3)高强度聚焦超声技术等。但都不能避免严重并发症(如出血、感染等)的发生。球囊阻断术在术中可以阻断子宫血液供应，给临床医师充分的时间进行手术操作，彻底止血，当充分止血后解除血流阻断，可以明显减少出血引起的多种并发症，增加了保留子宫的可能性。近年来：子宫重塑术为胎盘严重植入的患者提供了新的思路与方法，腹主动脉球囊阻断术可以在手术过程中阻断血供，使手术野清晰，手术操作方便，为子宫重塑术提供了很好的帮助。

综上，腹主动脉球囊阻断术在一定程度上降低了凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者的出血率，降低了患者子宫切除率，减少了产后出血引起的严重并发症，是一种安全有效的辅助治疗方法。但腹主动脉球囊阻断术也会增加腹主动脉损伤、血栓形成等严重并发症，建议术前充分评估后应用，从而避免滥用。