冠状动脉支架置入术治疗老年单支血管病变冠心病的临床疗效观察

曹勇，吴张平，石国平，吴超然

(1.如皋市人民医院，江苏 如皋 226500；2.四川大学，四川 成都 610041)

冠心病(CAD)是临床常见的心血管疾病，多见于老年人群中，近年来随着人口老年化加重，其发病率呈明显上升之势[1]。临床研究显示，CAD通常发生于冠状动脉粥样硬化基础上，在多种因素作用下出现冠脉管腔狭窄或阻塞，最终引起心肌缺血缺氧及坏死，出现心肌细胞功能障碍及心脏的器质性病变[2]。CAD患者如不及时接受治疗，病情将出现进行性加重，导致慢性充血性心力衰竭发生。且研究证实[3]，心力衰竭是导致CAD患者死亡的主要原因，其中猝死率可高达正常人群的3～5倍，严重威胁患者的生命健康。抗血小板、抗凝等药物保守治疗是传统治疗CAD的主要方法，但其治疗周期长，且很难达到理想临床疗效。近年来随着介入技术的飞速发展，其具有创伤小、诊断准确率高、手术效果好等优点[4]，在心脑血管疾病中均有着广泛应用。PCI是目前治疗CAD最常见的方法，多项研究已证实[5]，PCI可有效改善CAD患者临床症状，提高生存期及术后生活质量，且具有较高的安全性。有学者提出，PCI可能会对老年患者机体产生应激，存在加重病情的风险，但目前尚未得到广泛证实。本研究中笔者就对PCI用于老年冠心病患者中的效果进行综合分析，旨在为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1一般资料选取如皋市人民医院2014年6月至2015年8月间收治的老年单支血管病变冠心病患者78例。纳入标准[6]：①均符合《内科学》中CAD诊断标准，且经冠脉造影证实为单支病变；②具有PCI适应证；③年龄均在60岁以上；④无严重合并脑、肝肾肺等器官疾病。排除标准：①心功能分级为Ⅳ级；②伴有活性性心肌炎或心肌瓣膜病等其他心脏疾病者；③伴有全身或局部性纤维化疾病；④严重的房室传导阻滞或难控制性心律失常；⑤伴有严重血液系统、免疫系统疾病或肿瘤患者。采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各39例。两组患者在性别、年龄、疾病类型及病情等一般资料比较，均差异无统计学意义(P>0.05)，故具可比性，见表1。且本研究经如皋市人民医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2方法对照组患者接受药物保守治疗，参照《冠心病规范化治疗》实施治疗方案，包括脐周注射低分子肝素钙抗凝，每次4 000 U，2次/天；口服抗血小板聚集药物，100 mg·d-1，1次/天；口服单硝酸异山梨酯扩张血管，每次20 mg，1次/天。观察组患者则接受经皮冠状动脉介入术治疗，步骤为：①穿刺部位选取左侧或右侧股动脉，采用Seldinger技术置入动脉鞘管，经动脉鞘管注入3 000 U普通肝素抗凝处理；②采用荷兰飞利浦公司Fd 20型大平板数字减影血管造影机实施冠状动脉造影检查，根据结果选取合适的导管、导丝及支架；③实施介入治疗前需再次给予5 000 U普通肝素，同时选取6～7F指引导管，经生理盐水完全排气后，将导管经鞘管置入病变冠脉开口处；④根据造影结果显示病情程度，选择合适导引导丝，并将导引导丝置入病变冠脉远端处，后将标准球囊经导引导丝置入病变冠脉，实施扩张；⑤将扩张支架经导引导丝移至病变冠脉处，在6～20个大气压下扩张支架球囊并展开支架；⑥手术完成后移除鞘管，并压迫止血穿刺部30 min，随时给予弹力绷带加压包扎，并使患者平卧制动穿刺部下肢24 h；⑦术后给予常规抗血小板聚集、降脂、抗凝等药物治疗，并加强生命体征监测。同时于治疗后6个月进行复查，评价疗效。

1.3观察指标①比较两组患者治疗前后的血清I型前胶原(PC Ⅰ)、Ⅲ型前胶原(PC Ⅲ)、层黏蛋白(LN)、透明质酸(HA)以及醛固酮(ALD)水平；②比较两组患者治疗前后的左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、血浆N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)及6 min步行试验(6MWD)水平；③比较两组患者治疗前后的冠心病者生活质量测评专用量表(SAQ)评分。

1.4检测方法心肌纤维化指标：于清晨抽取5 mL肘正中静脉血液，取其中4 mL以3 000 r·min-1速度离心10 min后，取上层血清并做好标记，放入-80 ℃低温箱保存待测，采用酶联免疫吸附法(ELISA)，分四批次检测血清PC I、PC Ⅲ、LN及HA水平。剩余1 mL静脉血做肝素抗凝处理后，取上层血清进行ALD检测，试剂盒均由上海酶联生物研究所提供，所有步骤均严格参考操作说明书进行[7]。采用HT-90型超声诊断仪(广州康迈医疗器械有限公司)，实施心脏二维、M型及彩色多普勒检查，测定LVEDD及LVEF。

表1 两组患者的一般资料比较

表2 两组患者治疗前后的各心肌纤维化指标比较

注：与同组治疗前比较，aP<0.05

表3 两组患者治疗前后的心脏结构及功能指标比较

注：与同组治疗前比较，aP<0.05

2 结果

2.1两组患者治疗前后的各心肌纤维化指标比较两组患者治疗前的血清PCI、PC Ⅲ、LN、HA及ALD水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者的血清PCI、PC Ⅲ、LN、HA及ALD水平均明显低于对照组(P<0.01)，见表2。

2.2两组患者治疗前后的心脏结构及功能指标比较两组患者治疗前的LVEF、LVEDD、NT-proBNP及6MWD水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者的LVEF和6MWD明显高于对照组(P<0.01)，LVEDD和NT-proBNP明显低于对照组(P<0.01)，见表3。

2.3两组患者的SAQ评分比较两组患者在住院前和出院前的SAQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者治疗后6个月的SAQ评分明显高于对照组(P<0.01)，见图1。

图1 两组患者的SAQ评分比较

3 讨论

CAD是一种常见的心血管疾病，主要因冠脉管腔狭窄、血供减少等原因，所引起的心肌功能障碍或是器质性病变，因此又被称为缺血性心脏病，好发于老年人群。随着生活水平提高及饮食结构改变，以及人口老年化加重，CAD的发病率逐年增加，已成为威胁老年人生命健康的主要疾病。CAD的病因目前还尚未明确定论，多项研究表明[8-9]，血脂、血糖代谢异常、高血压、内分泌紊乱、高龄及吸烟饮酒等因素均与CAD相关，多数患者常合并有高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病。既往认为治疗CAD只能改善或减轻临床症状，因此多采用保守治疗方案，包括卧床休息、吸氧、扩血管药物、抗凝剂及抗血小板聚集药物等，但很难实现满意的临床效果，且存在较高的并发症。

随着医疗技术及科学研究的发展，介入治疗也取得显著的进步，其具有创伤小、疗效高、病死率低及术后康复快等优点，已在心脑血管疾病中得到广泛开展。经皮冠状动脉介入治疗CAD最常用的介入方法，研究表明[10]，经皮冠状动脉介入能快速改善心肌缺血缺氧状态，提高预后质量及生存率，因此在CAD中得到广泛开展。目前国内老年CAD患者比例较高，因此临床对冠状动脉介入在老年患者中安全性展开研究，并发现老年患者与非老年患者在疗效、手术成功率及并发症等方面差异有统计学意义[11]。冠状动脉支架也存在一定局限性，如在多支弥漫性病变、高龄、或严重心功能受损患者中，存在急性或亚急性血栓、动脉夹层、分值闭塞等并发症风险，可直接降低手术治疗疗效。研究证实[12]，心肌供血障碍所致的心肌纤维化、心脏功能损伤是CAD病情加重、致死的关键原因。因此本研究中笔者就将心肌纤维化和心脏功能及结构指标作为评估老年单支病变CAD患者的疗效标准。胶原是心肌细胞外基质的主要成分，胶原基质内又可分为I型和Ⅲ型胶原结构蛋白，分别占到胶原的85.0%和11.0%[13]，其中PC Ⅰ型胶原主要形成粗纤维网，其张力较高，但缺乏伸展回弹性，而PC Ⅲ具有较强的伸展回弹性，两者共同存在，是维持心脏结构及功能完整性的关键。其浓度增加提示心肌间质原网络的重构，同时LN及HA也被证实为心肌纤维化程度的重要评估指标，常用于心肌纤维化的疗效及预后检测指标。研究结果显示，观察组治疗后的血清PC Ⅰ、PC Ⅲ、LN、HA水平均显著降低，并低于对照组，证实经皮冠状动脉介入较保守治疗对心肌改善更佳。NT-proBNP是反映心脏功能的一种有效指标，其水平增加提示心衰可能，同时LVEDD可则直接反映心脏结构，LVEF也能反映心脏的功能水平[14]。本研究结果显示，观察组治疗后的LVEDD和NT-proBNP明显降低，同时LVEF明显增加，均优于对照组，证实冠状动脉介入能有效改善心脏结构及功能。且本研究还发现，观察治疗后的6MWD和SAQ评分明显增加，表明其能够提高患者运动耐量，改善生活质量。对本研究结果原因分析，可能与由特殊金属材料制成的支架，在冠状动脉造影指导下，能够准确置入病变部位，且具有较高的稳定性，可持续性改善患者的冠状动脉血运，不存在期限影响，较药物治疗具有更直接的疗效，从而提高患者的预后效果及生活质量。

综上所述，冠状动脉支架置入术治疗老年单支血管病变CAD的临床疗效显著，能有效抑制心肌纤维化，改善心脏功能及结构，并能提高患者生活质量，值得在临床推广。