Cirrus HD OCT测量近视人群的青光眼诊断参数对比研究

夏阳，蔺云霞，李军，徐玲

(辽宁何氏医学院沈阳何氏眼科医院，辽宁 沈阳 110034)

近视做为原发性开角型青光眼的危险因素[1]，一直是近视患者诊断青光眼的重大干扰因素，因其眼球壁扩张带来视盘变形，后极部网膜萎缩等病理改变，直接影响青光眼相关的眼底图像分析。

虽然视盘周围视网膜神经纤维层(circumpapillary retinal nerve fiber layer，cpRNFL)厚度已被公认成为青光眼早期诊断的敏感指标，但面对高度近视患者其诊断准确性依然不高。随后SHOJI等[2]提出了更新的早期诊断青光眼指标即神经节细胞复合层(ganglion cell complex，GCC)厚度。但因其依然包含了神经纤维层厚度，且神经纤维层分布个体差异性较大，面对合并近视的青光眼患者其仍然会受到近视程度的影响。

因此Cirrus HD 光学相干断层扫描仪，根据Curcio CA[3]提出的在正常人群节细胞和内从状层复合体的分布更加规律，进行统计分析时将表现出更高的准确性等特点提出了测量视网膜黄斑区神经节细胞和内丛状层( ganglion cell and inner plexiform layer，GCLIP)厚度来作为青光眼早期结构改变的检测指标。

那么Cirrus HD OCT测得cpRNFL和GCLIP厚度在近视人群中有什么特征及面对近视人群二者是否具有一定差异呢？本文选取不同近视程度病例进行两种参数测量比对，以期为近视人群的青光眼诊断寻找更好的指标提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2017年8月，就诊于我院的18～35岁不同近视程度的患者，男52例104眼，女43例86眼，共95例(190只眼)。

记录患者性别、年龄，采集其眼轴、医学验光屈光度(等效球镜)，采用Cirrus HD-OCT测量视盘周围视网膜神经纤维层(cpRNFL)厚度包括平均、上下方，颞鼻侧5个参数、黄斑部神经节细胞和内丛状层(GCIPL)厚度包括平均、最小、上下方、鼻颞侧6个参数。

所有病例均进行眼压测量即眼压<21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，视野检查无异常，来排除青光眼可疑，并排除无其他影响cpRNFL和GCLIP厚度测量的眼底疾病，所有患者采集参数图像质量可靠，均口头征得患者知情同意。

1.2 方法

所有病例采用托吡酰胺滴眼液散瞳5分钟/次×3次，最后一次点眼20 min 后使用综合验光仪验光，并检查眼底排除其他病变。根据公式等效球镜度数=球镜度数+1/2 柱镜度数来计算等效球镜度数作为近视眼屈光度。根据屈光度分为A组(-0.25～3.0D)35例(56眼)；B组(-3.25～-6.0D)55例(93眼)；C组(>-6.0D)23例(41眼)。

由同一检查者采用IOLMaster(德国Carl Zeiss公司)连续测量3 次受试者眼轴长度，记录平均值。

采用Cirrus HD-OCT(德国Carl Zeiss公司)测量cpRNFL 和GCLIP厚度。测量时录入患者的个人信息，选择Optic Disc Cube 200 × 200 扫描模式，进行以视乳头为中心，直径3.46 mm 圆周的RNFL厚度测量；选择扫描模式Macular Cube512 × 128，进行黄斑区GCLIP厚度。测量过程中要求患者保持凝视和头部稳定，检查者通过监视屏监视被检眼的注视及扫描情况，调整焦点，进行图像优化。收集数据标准为：OCT扫面应为所有窗口中数据完整且没有丢失，端到端的颜色密度一致，信号强度在6或以上。

1.3 统计学方法

用SPSS20.0软件进行数据分析。组间比较采用单因素方差分析及组间的多重比较采用SNK-q检验。采用Pearson双变量相关分析不同屈光度与眼轴、GCIPL厚度、cpRNFL厚度的相关性及GCIPL厚度与cpRNFL厚度之间相关性。

2 结 果

3组间患者的性别差异无统计学意义。3组患者年龄的比较差异均无统计学意义(F=2.937，P=0.056)。但各组间平均屈光度差异有统计学意义(F=521.963，P=0.000)，眼轴和屈光度数之间呈正相关(r=0.322，P=0.000)。

2.1 屈光度分组的cpRNFL厚度5个不同参数相互比较

3组测得的平均cpRNFL、上方cpRNFL，下方cpRNFL、鼻侧cpRNFL、颞侧cpRNFL等5个参数的均值见表1。各个参数在3组间差异比较均具有统计学意义(P<0.05)。

表1 不同屈光度分组cpRNFL厚度参数组间比较

2.2 根据屈光度分组，各组的GCLIP厚度6个不同参数相互比较

A、B、C 3组测得的平均GCLIP、最小GCLIP、上方 GCLIP、下方GCLIP、鼻侧GCLIP、颞侧GCLIP等6个参数的均值见表2。各个参数在3组间差异比较均具有统计学意义(P<0.05)。

表2 不同屈光度分组GCLIP厚度参数组间比较

2.3 屈光度与cpRNFL厚度5个不同参数的相关性分析

将近视屈光度作为因变量，将cpRNFL厚度5个不同参数作为应变量进行pearson相关分析，除颞侧外cpRNFL厚度其他4个不同参数均与屈光度呈显著负相关(P<0.05)，随着近视屈光度增加，各个参数均减小(见表3)。

表3 屈光度与cpRNFL厚度参数相关性分析

2.4 屈光度与GCLIP厚度6个不同参数的相关性分析

将近视屈光度作为因变量，将GCLIP厚度6个不同参数作为应变量进行pearson相关分析，GCLIP厚度6个不同参数均与屈光度呈显著负相关(P<0.05)，随着近视屈光度增加，各个参数均减小(见表4)。

表4 屈光度与GCLIP厚度参数相关性分析

2.5 相同部位cpRNFL与GCLIP厚度5个不同参数的相关性分析

将GCLIP厚度参数作为因变量，将同部位cpRNFL厚度5个不同参数作为应变量进行pearson相关分析，平均、上方、下方均呈显著正相关，(P<0.05)。因黄斑区鼻侧与视乳头颞侧位置相邻，进行相同解剖部位和互换解剖部位参数相关性分析，颞侧cpRNFL与鼻颞侧GCLIP均无相关性(P﹥0.05)，见表5。

表5 相同部位cpRNFL与GCLIP厚度参数相关性分析

3 讨 论

一直以来临床上一直在探寻一种更敏感，更具有特异性的青光眼结构性损害检测指标，从OCT视盘形态和视盘周围视网膜神经纤维层(cpRNFL)厚度到视网膜节细胞复合体(GCC)厚度，再到黄斑区神经节细胞和内丛状层( GCLIP)厚度，在不合并近视的青光眼人群中均已成为检测和诊断青光眼疾病的重要依据[4-6]。

也有研究[7]证明针对高度近视青光眼的诊断，GCC厚度略优于RNFL能力，但是ZEISS公司的HD_OCT，根据黄斑区解剖特点即黄斑区神经纤维层的分布具有明显的个体差异，而神经节细胞层和内丛状层的分布在个体之间的分布则较稳定[7]1115-1121，设计了节细胞层加内丛状层(GC+IPL)的软件模式，理论上讲GCLIP厚度会比GCC厚度这个指标更精准。但是高度近视的人群，GCIPL厚度有什么特点，与cpRNFL厚度是否存在差异，这方面报道甚少。

本文采用HD_OCT检测不同近视度数人群的cpRNFL 和GCIPL厚度，并分析这两个指标与屈光度的相关性，及二者之间的一致性，旨在了解对于近视人群，GCLIP厚度是否可能成为替代cpRNFL的更可靠指标。针对不同屈光度分组人群的年龄进行统计学分析，各组之间年龄无差异，基本可以排除年龄因素对本研究的影响。

本文研究结果发现：低、中、高屈光度分组近视人群的cpRNFL厚度组间比较具有显著差异，除颞侧外，其他部位及平均cpRNFL厚度均随着屈光度的改变，厚度逐渐变薄。而颞侧cpRNFL厚度随屈光度改变逐渐增厚，这与2014年李泽斌[8]等人发现中高度近视人群颞侧象限cpRNFL厚度对比正常对照组增加这个研究结果一致。

病理学上分析近视患者因其眼球壁扩张，导致视网膜脉络膜缺血缺氧，节细胞凋亡或轴突数目减少，或者节细胞的重新分布导致纤维层变薄和节细胞层变薄[9]，这为本文发现的平均、上下方、鼻侧等部位cpRNFL厚度随屈光度增加变薄提供了证据。而颞侧cpRNFL厚度则增厚这与近视改变相反，考虑与视乳头颞侧距离黄斑区较近，而黄斑中心凹是重要的视敏部位，近视发展时自身可能会以损害周边视网膜的厚度来保证黄斑部的视功能有关[10]，这一机制是否合理仍需进一步研究证实。

2013年Choi YJ[11]等关于GCIPL厚度和cpRNFL厚度在高度近视人群中青光眼诊断能力对比研究，证明高度近视人群中GCIPL厚度参数具有更好的青光眼诊断能力。但本文研究结果显示：不同屈光度分组病例的各方位GCIPL厚度参数组间差异显著，这些参数均随屈光度增加，逐渐变小，表明近视增加可以引起GCIPL厚度变薄。因此，即使选取GCIPL厚度做为合并近视青光眼人群的诊断指标，仍需要考虑近视度数的影响。

此外，本文将相同解剖方位的GCIPL厚度和cpRNFL厚度进行相关性分析发现，二者之间具有很好的正相关，也就是近视引起视网膜神经纤维层变薄，也会引起黄斑区神经节细胞层和内丛状层厚度变薄，与2017年[12]一篇关于近视程度与黄斑部GCIPL厚度相关性研究结果报道一致。

因此针对近视人群青光眼，GCIPL厚度或各方位GCIPL厚度参数在高度近视青光眼人群中的诊断能力报道仍然不一，尚未定论，仍需要更多研究进一步确定。

本研究结果显示近视人群，GCIPL厚度和cpRNFL厚度参数一致性很好，意味着GCIPL厚度在近视青光眼人群中的诊断能力不一定优于cpRNFL厚度，与目前少数研究结果不一致，可能与本研究样本量小，缺乏正常人群对照有关，本说明研究仍存在一定的局限性，仍需扩大样本进一度研究。

总之，通过本研究发现，近视人群屈光度增加不仅能够引起颞侧以外的cpRNFL厚度参数变薄，还能够引起GCIPL厚度的变薄，而且二者在近视病例中的改变具有很好的一致性，因此临床工作中采用cpRNFL和GCIPL厚度诊断青光眼时，仍然要考虑屈光度对测量参数的影响。