快速康复外科护理对腰间盘突出症患者术后并发症、肢体功能及自我效应感的影响

2018-08-30李国萍王承莲尹芳朱贤媛刘静王丽娟

中国医药导报 2018年14期

李国萍王承莲尹芳朱贤媛刘静王丽娟

[摘要] 目的探讨快速康复外科护理对腰间盘突出症患者术后并发症、肢体功能及自我效应感的影响。方法选取自2014年1月～2015年12月潍坊市第二人民医院收治的98例腰间盘突出症手术患者，采取随机数字表法分为对照组与观察组，每组各49例。对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上加用快速康复外科护理，比较两组围术期指标、术后并发症、肢体功能改善情况、生活质量及自我效能变化情况。结果观察组首次肛门排气时间、进食时间、术后下地行走时间、术后住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组切口感染、肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓形成发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。兩组护理3个月后JOA评分、生活质量、自我效能感评分高于护理前，观察组护理3个月后JOA评分、生活质量评分及自我效能感评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论快速康复外科护理应用腰间盘突出症手术患者中能够降低术后并发症发生率，促进改善肢体功能，提高生活质量。

[关键词] 快速康复外科护理；腰间盘突出症；手术并发症；肢体功能

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（b）-0141-04

Influence of rapid rehabilitation surgery nursing on postoperative complications， physical function and self-efficacy of patients with lumbar disc herniation

LI Guoping1 WANG Chenglian2 YIN Fang3 ZHU Xianyuan4 LIU Jing3 WANG Lijuan5

1.Department of Orthopedics， Weifang NO.2 People′s Hospital， Shandong Province， Weifang 261041， China； 2.Department of Gynecology， Weifang NO.2 People′s Hospital， Shandong Province， Weifang 261041， China； 3.Department of Nephrology， Weifang People′s Hospital， Shandong Province， Weifang 261041， China； 4.ICU， Qingzhou People's Hospita， Shandong Province， Qingzhou 262500， China； 5.Department of Nursing， Weifang NO.2 People's Hospital， Shandong Province， Weifang 261041， China

[Abstract] Objective To discuss the influence of rapid rehabilitation surgery nursing on postoperative complications， physical function and self-efficacy of patients with lumbar disc herniation. Methods From January 2014 to December 2015， in Weifang NO.2 People's Hospital， 98 patients with waist dish outstanding surgery were selected， according to random number table method， they were divided into control group and observation group， with 49 cases in each group， the control group was given routine nursing care， the observation group was given rapid rehabilitation surgery nursing on the bassis of control group， the perioperative indexes， postoperative complications and limb function improvement and life quality in two groups were compared. Results The anus exhausting time， eating time， postoperative walking time， postoperative hospitalization time in the observation group were less than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidences of incisional infection， pulmonary infection， urinary tract infection and lower extremity deep venous thrombosis were less than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After nursing 3 mooths， JOA score， quality of life scores and self-efficacy scores in two groups were higher than before nursing， and these in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Rapid rehabilitation surgery nursing using in lumbar disc herniation can reduce the incidence of postoperative complications， promote the improvement of limb function and improve the quality of life.

[Key words] Rapid rehabilitation surgery nursing； Lumbar disc herniation； Surgery complications； Limb function

快速康复外科护理概念最开始由丹麦学者提出，此种的康复护理服务理念不仅在原有的护理方法上改进，同时将疼痛控制、麻醉学以及外科手术方法加之在临床护理方法上，一方面不仅提高了护理服务质量，另一方面也达到了降低围术期应激反应，减少并发症发生率的目的[1-2]。快速康复外科是将麻醉学、疼痛控制及外科手术方面的新技術与传统围术期的改进相结合，优化手术前、中、后的护理措施，以减轻手术患者的生理及心理创伤，降低手术对患者造成的应激反应，维持内环境稳定，达到快速康复、缩短住院时间的目的。快速康复外科护理理念强调在保障患者功能恢复有效性的基础上提高其术后康复速度，但其是否能够产生良好的临床效果仍值得探讨，现我院开始将快速康复外科护理应用于腰间盘突出症术中，旨在取得良好的护理效果，并将其效果与常规护理进行比较，结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2015年12月潍坊市第二人民医院（以下简称“我院”）收治的98例腰间盘突出症手术患者，采取随机数字表法分为对照组与观察组，每组各49例。对照组中男29例，女20例；年龄23～68岁，平均（48.4±5.3）岁；病程5 d～16年，平均（2.1±0.3）年；单纯腰痛21例、单纯下肢痛麻23例，腰痛伴下肢痛麻19例；单侧直腿抬高实验阳性27例，双侧直腿抬高实验阳性26例，直腿抬高实验阴性10例。观察组男27例，女22例；年龄22～65岁，平均（47.9±4.9）岁；病程7 d～15年，平均（2.2±0.2）年；单纯腰痛23例，单纯下肢痛麻22例，腰痛伴下肢痛麻18例；单侧直腿抬高实验阳性29例，双侧直腿抬高实验阳性27例，直腿抬高实验阴性7例。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

诊断标准：①腿痛比腰痛严重，典型的根性坐骨神经痛；②下肢感觉异常，单一神经根在腿或足部痛觉异常；③下腰脊神经根牵扯体征阳性；④神经学物理检查中肌萎缩、肌无力、感觉异常及反射改变4种有2种为阳性；⑤脊髓造影、腰椎间盘CT平扫或腰核磁共振检查为阳性结果并与受累神经根的临床症状和体征相符合。以上5个标准均为阳性，才能做出腰椎间盘突出症诊断[3]。

纳入标准：①能够良好的耐受手术操作；②具有正常的精神状态及判断能力。

排除标准：①腰椎结核、骨质增生、肿瘤等非椎间盘突出疾病。②心、肝、肾功能不全、血小板功能障碍或者凝血功能异常。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组

采用传统护理方案。术前教育按传统方式进行，由责任护士口头宣教。术前晚常规清洁灌肠，术前12 h禁食、术前6 h禁饮；术中不限制输液量，无围手术期控温处理；术后自控镇痛或服用阿片类药物镇痛；术后5～7 d开始活动，待肛门排气后进食；常规放置导尿管，术后3～5 d拔除[4]。

1.2.2 观察组

采用快速康复外科护理方案。根据院内的条件组成腰间盘突出症术后的快速康复外科护理小组，组内成员包括经验丰富的护师2名，护士4名，查找以往关于该病的康复护理方案，并从中总结与制定出新型的快速康复外科护理方案，由经验丰富的护师带领护士共同学习，并找出其中的不完善之处加以改进，后为患者实施。

1.2.2.1 术前心理护理与健康宣教护理人员在术前采用浅显易懂的语言加强与患者之间的沟通与交流，告知其手术治疗的必要性，通过视频、图片等方法，向患者讲解医院的技术水平，并介绍治疗康复效果较好的病例，作为现身说法。护理人员同时保留患者及其家属的联系方式，例如微信及邮箱等，每日定期推送与疾病康复相关的护理常识。随后护理人员向患者介绍疾病以及手术的相关知识、术中注意事项以及术后的康复要点等，面对患者提问给予耐心的解答[5]。同时加强与患者家属之间的沟通与交流，告知其快速康复外科护理的重要性，并争取到患者家属的配合，定期对患者家属进行相关的健康宣教。同时，由于快读康复外科护理与常规护理有所不同，护理人员应注意与患者及其家属保持良好沟通，减轻患者对护理干预方案的疑惑以及不安、焦虑等，以提高患者的配合度。术前巡回护士应加强患者的心理干预，了解患者睡眠情况及术前准备情况，同时了解患者入室时的心理需求，向患者解释麻醉前各项护理操作，取得患者的配合，让患者感受到手术室医护人员的亲切感，减少其对手术室环境的恐惧感。

1.2.2.2 腰背肌功能锻炼护理人员加强对患者之间的健康宣教，告知患者快速康复外科护理的意义及目的，同时告知其具体的康复流程，使得患者更好的了解到各项护理环节的重要性，同时根据患者个体病情制定合理的方案。护理人员为患者提供腰背功能锻炼的简单图解，并亲自指导如何掌握正确的功能锻炼，每次30 min，每日1次，根据患者康复锻炼情况对强度进行调整。另外，护理人员加强与患者家属之间的沟通与交流，了解患者的身心情况以及家庭社会关系等，向其发放我院自制的《腰间盘突出症康复护理配合手册》1本，针对不同患者的情况给予重点的指导，每周定期在院内举办相关讲座，每次讲座的时间控制在100～120 min。

1.2.2.3 营养与饮食指导护理在患者入院前，护理人员为患者口服高能量饮用水，并适当补充营养，另外，根据患者的具体病情，为患者口服或者静脉滴注200～400 mL的糖类液体，以维持患者基本的水盐平衡，同时加强对患者各项生理指标及体征的监测。为患者及其家属发放我院自制的《日常饮食取向调查表》，询问并总结患者日常饮食情况，每日蛋白质、维生素及矿物质摄入比例等，结合腰间盘突出症的疾病特点，加强对营养物质的补充，以钙最为重要，饮食计划中提高牛肉、肝脏、鸡蛋、豆类、鱼类等食物的比例，同时加强对维生素E的摄入，以大豆、花生米、杏仁、鳝鱼等物质的配比。

1.2.2.4 超前镇痛护理护理人员在患者入院后立即对其疼痛情况进行评价，对于疼痛评分在4分以上的患者，立即给予超前镇痛干预，所采用的镇痛方法包括口服或肌肉注射地佐辛溶液，同时随时对患者的疼痛情况进行询问，根据疼痛程度的变化，适当加强药物的使用剂量，但务必严格遵循医嘱的安排[6]。另外，指导患者如何利用其它的方法分散对疼痛的注意力，包括观察内容愉快的书籍、轻松的视频等，指导不必要人员的流动，避免对患者造成不良刺激。术前半小时行手术区域备皮，术前晚必要时给予口服镇静药物，保证良好的的睡眠状态。术后镇痛可口服COX酶抑制剂，硬膜外自控式镇痛，减少阿片类止痛药，同时按照患者的体质量限制补液量。

1.2.2.5 围术期保温处理患者入室前30 min，巡回护士应将层流手术间室温调节至24℃，同时注意对液体加温柜进行输液液体加温，使冲洗液加温至37℃，做好患者的术前保温工作。接病人途中注意保暖，患者入手术室后立即加保温毯，同时注意控制术中输液量，适当使用电子加温仪对输入的液体进行保温，减少患者裸露面积，缩短手术操作时间，避免温度过低对患者术后恢复的影响。

1.2.2.6 早期功能锻炼早期活动是快速康复外科理念的重要组成部分，患者麻醉清醒返回病房后，可根据患者实际情况采取相应体位，增加患者舒适程。术后无需留置引流管或尽早拔除腹腔负压引流管，在减少患者疼痛的同时，促进患者进行早期康复训练。在患者手术后6 h，护理人员即根据患者的康复情况为其实施早期功能锻炼，术后当天协助患者床上翻身，活动双下肢，摇高床头协助患者取半坐卧位，术后24 h内给予四肢关节的按摩与训练，并对其肌肉进行按摩，从而促进血液的循环。在术后第1天开始，指导患者进行直腿抬高试验、股四头肌收缩等，每日2次锻炼的时间，每次锻炼时间在15～20 min。术后第2天评估患者肌力情况，肌力Ⅳ级以上，如无头晕等不适，协助患者佩戴支具床边坐起、站立。在术后第7天开始，护理人员指导患者进行腰背肌方面的锻炼，锻炼的方法通常包括五点支撑法、三点支撑法等，每日进行3～4次，每次进行50下。随后根据患者的康复情况，为患者进行行走方面的训练，每次行走1 min后，休息5 min，循序渐进[7]。期间根据患者个体化运动及康复情况对功能锻炼的情况给予评估与调整。两组患者均连续护理3个月。

1.3 观察指标

①观察两组患者首次肛门排气时间、进食时间、术后下地行走时间、术后住院时间。②观察两组切口感染、肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓形成情况。③分别于护理前及护理后3个月采用JOA腰椎功能评分对疗效进行判断，评价的项目包括腰背痛、腰腿痛或麻木感、步态行走能力、日常活动限制、直腿抬高试验、感觉障碍、运动障碍、排尿功能等，满分为29分，得分越高说明腰椎功能约好[8]。④通过Roland Morris问卷方法（RMQ）[9]，对患者的生活质量进行评价，量表中包括24个项目的问题，包括站立、坐位、行走、穿衣、工作等日常行为、总分共24份，得分越高说明生活质量越好。⑤自我效能感评价：采用自我效能感量表（GSES）[12]，共10个项目，每个项目评分在1～4分，分为完全不正确、有点正确、多数正确及完全正确，得分越高说明自我效能感越强。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

与对照组比较，观察组首次肛门排气时间、进食时间、术后下地行走时间、术后住院时间均较短，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

与对照组比较，观察组切口感染、肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓形成发生率相比均较低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3两组患者护理前后JOA评分及生活质量评分比较

护理前两组JOA评分及生活质量评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组护理3个月后JOA评分及生活质量评分均高于护理前，且观察组均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者护理前后自我效能感比较

与护理前比较，两组患者的自我效能感评分均明显升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。护理3个月后，观察组自我效能感评分明显优于对照组水平，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

腰椎间盘突出症是一种由腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出，从而刺激和压迫马尾神经根所引起的临床综合征，可表现不同程度的腰腿痛和腰部活动受限等症状，对患者的生命健康造成了较大的影响[10]。目前临床上治疗腰椎间盘突出症主要采取手术治疗，经皮椎间盘髓核摘除术去除腰椎间盘病变可达到较好的治疗效果，但同时对护理服务提出了更高的需求，通过实施积极有效的护理方法，促进患者术后康复，减少并发症至关重要。

以往临床工作中实施的传统护理虽然能够满足患者的基本需求，但部分患者仍存在并发症发生率较高、术后营养物质摄入不足、机体抵抗力降低等问题的存在。另外，传统常规护理通常需要放置较长时间的尿管，明显增加了患者的不适感，对患者术后早期活动造成了较大的影响，甚至增加了尿路感染的发生率[11-12]。因此，我院开始在常规护理的基础上上实施快速康复外科护理，并取得了突出的临床效果。所谓快速康复康复外科护理作为一种新型的护理方法，依照循证医学的证据发展而来，促进加快了患者术后的康复，并实施了一系列协同作用的作用，明显加快了患者的康复速度，例如围术期营养支持，供氧，不常规应用鼻胃管减压，术后早期进食，早期活动等，通过一系列有利的护理方法的相互结合，并对常规护理进行深入的改良与优化，从而进一步的减少了外科环境下带来的刺激，更好了促进了患者的康复[13-15]。有临床研究表明，在腰椎间盘突出症患者的临床应用中，快速康复康复外科护理重点强调患者功能恢复的重要性，不仅注重健康教育中功能锻炼方面内容的指导，同时在术后早期功能锻炼的规划中也注意患者腰椎功能的恢复锻炼以及负重锻炼，不仅有利于减轻患者的临床不适表现，同时还可明显降低肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症的出现，对于提高患者的满意度具有积极作用。与此同时，快速康复康复外科护理中术前超前镇痛的应用能明显减轻患者的治疗负担，有效预防精神上的疼痛意识，不仅仅降低了患者术前的手术应激反应，还能有效减少术后对镇痛剂的需求量，保障治疗及预后的舒适度[16-17]。術后早期恢复经口饮食、早期活动可减少并发症的发生，明显加速胃肠功能的恢复，与此同时，术后避免阿片类药物的多模式镇痛可达到缓解疼痛的目的，又可以降低手术创伤引起的应激反应，利于患者早期进食和活动。围术期营养供应的干预不仅能有效缓解患者的不良情绪状态，同时也可在一定程度上降低高血糖等不良事件的发生，在一定程度上保障了预后恢复的高质量[18-19]。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组首次肛门排气时间、进食时间、术后下地行走时间、术后住院时间均较短（P < 0.05），提示快速康复外科护理相比于常规护理能够有效促进改善患者的围术期指标，更好的促进了康复。另外，与对照组比较，观察组切口感染、肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓形成发生率均较低（P < 0.05），提示快速康复外科护理相比于常规护理降低了并发症发生率，提高了手术治疗的安全性，并促进改善了预后，为康复提供了良好的基础。肢体功能、生活质量以及自我效能感评分比较可见，与护理前比较，两组护理3个月后JOA评分、生活质量评分以及自我效能感评分均升高（P < 0.05），且观察组比JOA评分、生活质量评分及自我效能感评分均高于对照组（P < 0.05），结果进一步说明了快速康复外科护理的临床优势性[20]。

综上所述，快速康复外科护理应用腰间盘突出症手术患者中能强化患者的主观能动性，明显提高患者在对抗疾病中的积极作用，有效降低术后并发症发生率，促进改善肢体功能，提高生活质量。但由于本次研究样本量有限，未能进行长期随访，可能存在一定的缺陷，通过进一步分析以获得精确的结论。

[参考文献]

[1] 向仁英，罗运莲.腰椎间盘镜术后院外康复训练指导效果观察[J].护理研究，2012，26（8）：762-763.

[2] 金宝玲，高建超.快速康复外科理念在胃癌患者围手术期护理中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志，2012， 28（10）：54-55.

[3] Scott MJ，Baldini G，Fearon KCH，et al. Enhanced recovery after surgery （ERAS） for gastrointestinal surgery，part 1：pathophysiological considerations [J]. Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2015，59（10）：1212-1231.

[4] 任娜娜，张咏梅，刘艾，等.加速康复外科护理对胃大部切除术患者康复效果影响的Meta分析[J].护理学杂志，2015，30（8）：98-102.

[5] 杨秀梅，梁东云，普春梅.快速康复外科理念在食管癌围手术期护理中的应用[J].当代护士：下旬刊，2015（6）：56-57.

[6] 陈少华，蓝梅妍，郑延华.快速康复外科护理在Quadrant通道下椎间融合手术治疗腰椎滑脱症中的应用效果[J].广东医学，2013，34（12）：1949-1951.

[7] 许长起，武阿丽，张建雷，等.快速康复外科理念在肝硬化门静脉高压症患者初步应用的对照研究[J].中华肝胆外科杂志，2012，18（1）：27-29

[8] 何丽英，魏洁，刘俊英.JOA评分量化诊断系统在腰椎术后个性化护理方案制定中的意义[J].河北医药，2010，32（12）：90-91.

[9] 高明暄，刘兴炎.中文版Roland-Morris腰痛失能问卷可靠性评定[J].实用医学杂志，2005，21（24）：90-91.

[10] 真启云，费文勇，张云飞.关节镜下肩袖修补术患者围术期护理流程优化及效果评介[J].中华护理杂志，2016， 51（6）： 645 -649.

[11] 过亚飞.快速康复外科理念在关节镜下自体软骨移植患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2013，19（18）：106-107.

[12] 申继亮，唐丹.一般自我效能感量表（GESE）在老年人中的使用[J].中国临床心理学杂志，2004，12（4）：23-24.

[13] 耿天勇，王恒，徐晓丹.后路椎管减压椎弓根螺钉内固定椎间融合治疗腰椎滑脱的疗效分析[J].中国现代药物应用，2013，7（17）：39-40.

[14] 郭建界.两种微创介入疗法治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[J].亚太传统医药，2012，8（7）：1195-1196.

[15] 刘芸.快速康复外科在骨科围手术期的应用与护理展望[J].实用临床护理学电子杂志，2017，2（28）：89-90.