心电图胸前导联倒置T波的正常化与急性肺栓塞右室功能受损改善的相关性分析

刘冬梅 张超 黄冬冬 芮炳峰 闫金辉 马向阳 吴晓华

1沧州医学高等专科学校（河北沧州 061001）；2河北省沧州中西医结合医院（河北沧州 061001）

急性肺栓塞（APE）是一种突发疾病，具有很高的发病率和病死率。临床表现缺乏特异性，误诊率可高达80%［1］，特别是当血流动力学不稳定导致右心室功能受损时（RVD），预示APE患者预后不良，死亡风险增加［2］。因此，RVD的检测对于决定APE患者的最佳治疗策略是至关重要的。12导联心电图因其操作简单，低成本，携带方便等特点，在APE患者急救诊疗中具有明显的优势。国内外许多文献报道了APE患者特异性的心电图表现，其中胸前导联T波倒置（在至少3个胸前导联出现两支对称的倒置T波）最常见［3］，但是关于胸前导联倒置T波的变化与APE患者RVD改善之间的关系国内外文献报道尚属罕见。本研究通过回顾82例APE患者的临床特征及心电图表现，分析胸前导联倒置T波的变化与APE患者RVD改善的关系，探讨胸前导联倒置T波的正常化在预测RVD改善中的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象入选我院2016年10月至2017年10月收治的经64层螺旋CT确诊的APE患者82例，通过超声心动图评估其右室功能。并据此分为RVD组42例，无RVD组40例。患者数据完整并且符合2015年《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识》中的诊断标准之一［4］：（1）核素肺通气 /灌注扫描结果高度可疑者；（2）螺旋CT/电子束CT或磁共振检查发现肺动脉内血栓直接证据；（3）肺动脉造影检查阳性。排除病例：慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、先天性心脏病、影响右心负荷的原发或继发心血管疾病等病例。本研究经过伦理委员会批准，所有受试者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 实验室检查患者入院后常规采血化验脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白I（CTnI），其中BNP参考值为0～100 pg/mL，CTnI参考值为0～0.4 ng/mL。

1.2.2 心电图检查记录所有患者入院后标准的12导联心电图（走纸速度25 mm/s，电压为10 mm/mV），心电图表现至少有下列1项：（1）V1⁃V3联T波倒置；（2）右束支传导阻滞（RBBB）；（3）新发SIQ⁃IIITIII图形；（4）窦性心动过速；（5）肺性P波。

1.2.3 超声心动图检查通过超声心动图评估右心功能，有下列任何1项者即诊断RVD：（1）室间隔异常运动；（2）右心室扩张（舒张末期直径＞30 mm）；（3）右心室运动不良；（4）三尖瓣反流（喷射速度 ＞ 2.5 m/s）。

1.3 统计学方法应用SPSS 17.0统计包处理数据，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，两组间比较采用χ2检验，采用Logistic回归分析独立危险因素，采用Pearson检验进行相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较RVD组患者晕厥、心源性休克的发生率、心率、血压水平、BNP、CTnI浓度与无RVD组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between two groups± s

表1 两组患者临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between two groups± s

组别 例数 年龄RVD组无RVD组χ2/t值P值42 40 59.1±14.3 57.7±11.4 0.965 0.431呼吸困难例（%）28（66.7）33（82.5）2.696 0.101晕厥例（%）15（35.7）4（10.0）7.610 0.006胸痛例（%）19（45.2）21（52.5）0.432 0.511休克例（%）20（47.6）6（15.0）7.098 0.008心率（HR）（次/min）107.7±15.9 75.2±13.6 1.890 0.042呼吸（R）（次/min）24.4±6.3 21.2±5.5 0.728 0.527血压（Bp）（mmHg）90.3±15.7 107.6±14.1 2.736 0.003体温（T）（℃）36.7±0.6 37.1±0.4 0.921 0.411 CTnI（ng/mL）1.41±0.76 0.34±0.15 2.374 0.010 BNP（pg/mL）589.3±130.3 105.8±34.5 3.195 0.001

2.2 两组患者心电图检查结果比较在42例RVD患者中，26例（62%）患者出现胸前导联T波倒置，明显高于无RVD组患者（P＜0.05）。同样，RVD组患者行心电图检查，SIQIIITIII、窦性心动过速、RBBB的出现频率与无RVD组患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者心电图检查结果比较Tab.2 Comparison of electrocardiogram results between two groups 例（%）

2.3 Logistic回归分析将生化指标与心电图检查结果中差异有统计学意义的因素行多变量Lo⁃gistic回归分析，以RVD为因变量，以胸前导联T波倒置、SIQIIITIII、RBBB、窦性心动过速、CTnI、BNP为自变量。结果显示：胸前导联T波倒置（OR=20.042，95%CI：5.294～75.871，P=0.000），SIQIIITIII（OR=1.413，95%CI：0.107 ～ 14.811，P=0.871）、RBBB（OR=12.407，95%CI：0.714 ～ 65.439，P=0.087），窦性心动过速（OR=1.712，95%CI：0.321 ～ 83.771，P=0.521）、CTnI（OR=0.614，95%CI：0.031 ～ 9.924，P=0.704）、BNP（OR=4.992，95%CI：1.132～ 18.999，P=0.018）。胸前导联T波倒置和BNP为RVD的独立危险因素。

2.4 胸前导联倒置T波正常化与RVD改善之间的相关关系患者胸前导联倒置T波恢复正常和RVD改善的时间呈正相关（r＝0.811，P＜0.05）。

3 讨论

APE是常见的心血管疾病之一，起病隐匿，症状不典型，发展迅速［5］。绝大多数APE患者以呼吸困难和胸痛为主要表现，发病初期极易被误诊为急性冠脉综合征和肺病［6］。当出现晕厥、休克或低血压时，病死率大大提高［2］。本研究中，RVD组和无RVD组相比，呼吸困难和胸痛发生率差异无统计学意义（P＞0.05），晕厥、休克的发生率，心率、血压水平，BNP、CTnI浓度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），应制订更加妥善的诊疗方案，避免误诊，改善不良预后。

APE时，产生一系列的心电图改变，其中胸前导联T波倒置是最常见［3］。APE患者出现胸前导联T波倒置的机制尚不明确，可能与右室压力负荷过重及右室扩张有关，也可能与心肌缺血有关［7］。胸前导联T波倒置是判断APE患者RVD最敏感和最具诊断学价值的指标［8］，KUKLA等［9］对292例APE患者的心电图进行分析发现胸前导联T波倒置的发生率为41.0%，该特征性心电图表现在APE危重患者中更常见。本研究中，胸前导联T波倒置发生在62%的RVD患者中，明显高于无RVD组患者（P＜0.05）。Logistic回归分析显示，胸前导联T波倒置是右室功能受损的独立危险因素（OR＝20.042，95%CI：5.294～75.871，P＝0.000）。

GRIFONI等［10］研究发现APE患者持续性RVD与复发性血栓栓塞事件相关。但是APE患者治疗后RVD改善的时间无法确认。YOSHIGAWA等［11］报道了15例急性大面积APE患者胸前导联倒置T波的消失与肺动脉高压的改善相关。本研究对26例出现胸前导联T波倒置的RVD患者进行连续的心电图及超声心动图监测，分析其住院期间胸前导联倒置T波正常化时间（超过两个胸前导联倒置的T波变为平坦或直立）与RVD改善时间之间的关系，其中20例患者显示出胸前导联倒置T波恢复正常。患者胸前导联倒置T波恢复正常和RVD改善的时间呈正相关（r＝0.811，P＜0.05）。因此，我们可以通过胸前导联倒置T波的正常化预测APE患者RVD的改善，以减少血栓栓塞复发的危险。

综上所述，胸前导联倒置T波的变化与APE患者RVD改善密切相关，RVD的改善可以通过胸前导联倒置T波的正常化来预测。

由于本研究观察的病例数目偏少，超声心动图检查的检测具体时间不一致，且结果取决于检查医师的经验，所以不能确定RVD改善的确切时间。因此尚需大样本的前瞻性研究结果进一步证实胸前导联倒置T波的变化与RVD改善的关系，为临床评估APE患者的预后提供参考。