右美托咪定联合丙泊酚或依托咪酯对开颅手术老年患者围插管期血流动力学的影响

张杰 高杰 方茜 杨春 罗爱林

华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科（武汉 430030）

右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感的作用，可产生类似自然睡眠的镇静作用，且具有镇痛、利尿和抗焦虑作用。大量临床研究指出右美托咪定对呼吸无抑制，且对心、脑和肾等器官功能产生保护作用［1-3］。此外，WANG等［4］研究认为右美托咪定可减少围插管期和围拔管期的应激反应，并减少全身麻醉药物的用量，有利于维持患者血流动力学稳定。

目前临床上主要的诱导用镇静药物为丙泊酚和依托咪酯。临床研究表明丙泊酚全麻诱导时可减轻围插管期的应激反应，但可导致低血压和心动过缓。然而，与丙泊酚相比，依托咪酯对心血管抑制作用较弱，在麻醉诱导过程中血流动力学平稳，但是对插管刺激的抑制效果低于丙泊酚［5-6］。而上述问题在老年患者围插管期尤为明显［7］。

为此，本研究拟观察右美托咪定联合丙泊酚或依托咪酯对开颅手术老年患者血流动力学的影响，以期为神经外科老年患者的麻醉诱导方案以及剂量提供一定的理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究经华中科技大学同济医学院附属同济医院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选择本院择期行开颅手术的老年患者80例，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄65～75岁，术前神智清楚，气道分级（Mallampati分级）Ⅰ～Ⅱ级，没有明显松动的牙齿或者影响患者插管的其他因素，无明显重要脏器功能障碍，窦性心律且心率在60～100次/min，无右美托咪定使用禁忌，随机分为四组，生理盐水+丙泊酚组（SP组）、生理盐水+依托咪酯组（SE组）、右美托咪定+丙泊酚组（DP组）、右美托咪定+依托咪酯组（DE组），每组20例。

1.2 麻醉方法常规禁食禁饮，不使用术前用药。入室后监测心电图（ECG）、心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2），开放下肢静脉通路，B超引导下行足背动脉穿刺置管，并连续监测直接动脉血压。DP、DE两组患者于麻醉诱导前15 min静脉泵注右美托咪定（艾贝宁，江苏恒瑞医药股份有限公司）0.6μg/kg（10 min内泵注完毕），SP和SE两组患者以同样方式泵注等量生理盐水（10 min内泵注完毕）。面罩给氧并观察5 min后开始麻醉诱导。四组麻醉诱导均采用静脉快速诱导，依次静脉注射枸橼酸舒芬太尼0.4～0.5μg/kg、丙泊酚2 mg/kg（SP和DP组）或依托咪酯0.2 mg/kg（SE和DE组）、爱可松0.9～1 mg/kg，1 min后行气管插管，机械通气，氧流量2 L/min，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率12次/min，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在30～35 mmHg。为维持患者血流动力学稳定，若低血压超过1 min（MAP低于基础值＞30%），静脉注射麻黄碱；血压升高超过1 min（MAP高于基础值＞30%），静脉注射尼卡地平；如果HR＜50次/min，静脉注射阿托品；如果HR＞120次/min，静脉注射艾司洛尔。

1.3 指标测定分别记录四组患者静脉注药前（T0）、右美托咪定或生理盐水输注后10 min（T1）、快诱导（T2）、插管即刻（T3）、插管后1 min（T4）、3 min（T5）及 5 min（T6）平均动脉压（MAP）、心率（HR），并记录四组患者喉镜暴露分级、插管时间、其他不良反应（如：心动过缓或者过速、血压过高或者过低，具体指标以及处理见麻醉方法）以及需要使用血管活性药物的情况。抽取患者T0-1时刻的动脉血进行血气分析（包括动脉血O2分压PaO2以及动脉血CO2分压PaCO2）。

1.4 统计学方法采用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料用s表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用重复测量方差分析。计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

四组患者一般资料（表1）、喉镜暴露分级、插管时间（表2）、T0-1时刻血气结果（表3）比较，差异无统计学意义。四组患者均无困难插管且一次插管成功。

SP组患者与T0时比较，MAP在T2时降低，在T5时增加，HR在T4时增加；SE组患者与T0时比较，MAP在T4～5时增加，HR在T3～4时增加；DP组患者与T0时比较，MAP在T2～3时降低，HR 在T1、T2、T5时降低；DE组患者与T0时比较，MAP差异无统计学意义，HR在T1、T5时刻降低。

表1 患者一般资料Tab.1 General conditions of patients ± s

表1 患者一般资料Tab.1 General conditions of patients ± s

组别SP组SE组DP组DE组ASA分级（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）4/13/3 5/13/2 4/14/2 3/15/2年龄（岁）68.9±2.4 69.5±2.5 68.8±2.4 68.8±2.5性别（男/女）11/9 13/7 11/9 10/10体质量指数（kg/m2）22.1±1.9 22.0±2.0 21.8±1.9 21.8±2.1

T0时四组患者MAP、HR差异无统计学意义；T1时四组患者MAP差异无统计学意义，DP、DE组患者HR低于SP、SE组；T2时SP组患者MAP低于其余三组，且DP组患者MAP低于DE组患者，DP、DE组患者HR均低于SE组；T3时SE组患者MAP高于DP组患者，HR高于其他三组；T4时SE组患者MAP高于其他三组，SP、SE组患者HR高于DP、DE组患者；T5时SP、SE组患者MAP、HR均高于DP、DE组患者；T6时四组患者MAP、HR差异无统计学意义（表4、5）。

此外，四组患者HR均未超过50～120次/min，只有SE组2例患者使用了降压药物，其余患者均未出现MAP变化超过基础值30%＞1 min的情况。

表2 患者喉镜暴露分级和插管时间Tab.2 Laryngoscope classification and intubation time of patients ± s

表2 患者喉镜暴露分级和插管时间Tab.2 Laryngoscope classification and intubation time of patients ± s

组别SP组SE组DP组DE组喉镜暴露分级（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ，例）4/16/0/0 7/13/0/0 5/15/0/0 6/14/0/0插管时间（s）20.6±5.5 22.1±6.1 20.1±5.2 21.5±6.3

表3 患者不同时间点血气结果Tab.3 Blood gas results of patients at different time points x ± s，mmHg

表4 患者不同时间点MAPTab.4 MAPof patients at different time pointsx ± s，mmHg

表5 患者不同时间点HRTab.5 HR of patients at different time points± s

表5 患者不同时间点HRTab.5 HR of patients at different time points± s

注：与T0时刻比较，*P＜0.05；与SP组比较，#P＜0.05；与SE组比较，△P＜0.05；与DP组比较，□P＜0.05

组别SP组SE组DP组DE组T0T123456 76.1±8.1 75.7±7.3 76.2±5.2 75.4±6.4 77.5±7.3□77.2±5.7□62.3±4.4*#△63.8±3.5*#△70.7±7.5 82.9±7.3 61.5±3.8*△65.1±7.1△81.4±6.4△97.4±7.6*#△70.2±3△71.7±3.8△95.4 ± 5.9*□100.3 ± 4.1*□71.8±3.2#△74±4.7#△82.7± 5.2□81± 6.5□66.5±3.8*#△66.3±3.3*#△76.5±4.7 75.4±5.1 65.8±6.2 66.2±6.4

3 讨论

气管插管导致的应激反应可使体内儿茶酚胺浓度迅速升高，血压和心率随之明显升高，严重者可诱发心肌缺血和心律失常，所以在临床麻醉中，气管插管时需要维持足够的麻醉深度。老年手术患者具有一定特殊性，常伴有基础血压偏高及心血管疾病，插管所导致的强烈应激反应可引起严重的心血管反应，甚至心跳骤停；另外一方面，插管前麻醉过深，血压过低同样也可诱发不良的心血管事件［8-9］。因此，维持老年患者围插管期血流动力学平稳至关重要。

本研究采用0.6μg/kg右美托咪定10 min内泵入，发现其并不影响患者PaO2以及PaCO2，CUI等［10］研究亦证实该点。同时我们发现SP和SE组患者围插管期MAP和HR波动较大，而使用右美托咪定后波动较小，与目前多数研究结果一致［11-12］。此外，右美托咪定可导致患者HR下降，但是本研究采用泵注的给药方式，并未出现心率＜50次/min的情况，且HR的变化并不影响患者MAP。

多数研究将右美托咪定与依托咪酯联用以减少依托咪酯所致肌颤的发生［13-16］，两者联用对围插管期血流动力学影响的研究很少。本研究发现DP和DE组患者HR差异无统计学意义，但是诱导后，DP组患者MAP显著低于基础值，且低于DE组患者，而DE组患者MAP与基础值差异无统计学意义。所以，我们认为右美托咪定可以稳定择期开颅手术老年患者插管时的血流动力学，且右美托咪定（0.6μg/kg）联合依托咪酯（0.2 mg/kg）用于该类患者麻醉诱导比联合使用丙泊酚或者单独使用丙泊酚、依托咪酯对血流动力学的影响更小。

本研究也存在一定的限制，首先，入选患者例数较少，但是四组患者一般情况等差异无统计学意义，减少了分组导致的实验结果偏倚；其次本研究没有监测BIS值，所以不能给出两种药物联合的最适剂量；此外，本研究并未对右美托咪定可稳定老年患者开颅手术血流动力学稳定的药理及生理学机制进行深入的研究与探讨。因此，尚需后续大量研究对其进行深入阐述。

综上，右美托咪定有助于维持老年开颅手术患者血流动力学稳定，且联合使用依托咪酯较丙泊酚更有利于血流动力学稳定。