不同程度脓毒症患儿炎症因子与血乳酸变化分析*

张娅杰，李芳君（石河子大学医学院第一附属医院儿科，新疆石河子832000）

脓毒症是指感染（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征（SIRS），可进一步发展为严重脓毒症、脓毒性休克，是当今危重症医学面临的重点和难点问题。全世界每年新发脓毒症患者约1 800万，病死率高达30%，已经成为全球首要死因之一[1]。儿童尤其是婴幼儿是脓毒症发生的高危人群之一，脓毒性休克及脓毒症诱发的多器官功能不全（MODS）也是儿科危重症患儿的主要死亡原因[2⁃3]。脓毒症导致的死亡率占新生儿总死亡率的6%，占儿童总死亡率的14%[4]。据世界卫生组织估计，全球5岁以下儿童死亡中，每年约有100万（约10%）是由于脓毒症所致[5]。为探讨儿童脓毒症的严重程度及临床特点，本研究对本院儿科收治的脓毒症患儿的一般资料、临床表现及辅助检查结果进行回顾性分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取本院儿科2015年10月至2017年10月收治的脓毒症患儿102例作为研究对象，其中男54例，女48例；平均年龄（3.99±3.49）岁。所有患儿均符合儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）的诊断标准[6]，诊断为脓毒症49例；原发病为肺炎48例，化脓性脑膜炎19例，皮下组织感染3例，感染性腹泻15例，胰腺炎2例，胆囊炎1例，血行感染5例，其他感染9例。

1.2 方法 按照《儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）》诊断标准[6]，将脓毒症患儿分为脓毒症组（49例）、严重脓毒症组（35例）和脓毒性休克组（18例）。收集脓毒症患儿的年龄、性别等基本信息，临床表现、基础疾病、原发疾病、预后等临床信息，白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血小板计数（PLT）、血乳酸（Lac）水平及血培养、分泌物培养等实验室检查结果，并进行组间比较。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，多组均数比较方差齐时采用单因素方差分析，方差不齐时采用Kruskal⁃Wallis非参数秩和检验；计数资料以率表示，采用χ2检验；统计学处理取双侧检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患儿一般资料比较 三组患儿年龄比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组患儿性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患儿一般资料比较

2.2 三组脓毒症患儿临床表现比较 102例脓毒症患儿中，有基础疾病74例，占72.55%，其中脓毒症组患儿有基础疾病30例（61.22%），严重脓毒症组中有29例（82.86%），脓毒性休克组有15例（83.33%），三组比较，差异均有统计学意义（χ2=6.074，P=0.048）。其中最常见的基础疾病为血液系统疾病，包括白血病、再生障碍性贫血、血友病、缺铁性贫血等，其次为维生素D缺乏病、先天性心脏病、营养不良、畸形等。

2.3 三组脓毒症患儿实验室检查结果比较

2.3.1 三组患儿 WBC、PLT、PCT、CRP、血 Lac水平比较 严重脓毒症组及脓毒性休克组WBC、PCT、CRP、血Lac水平均高于脓毒症组，PLT低于脓毒症组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3.2 102例脓毒症患儿血培养结果 102例脓毒症患儿血培养阳性共31例（30.39%）。其中最常见的病原菌为肺炎链球菌8例，其次为大肠埃希菌7例，肺炎克雷伯菌5例，铜绿假单胞菌5例，金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌2例，屎肠球菌1例，白色念珠菌1例。严重脓毒症组及脓毒性休克组患儿血培养阳性率高于脓毒症组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 三组患儿死亡率比较 严重脓毒症组及脓毒性休克组患儿死亡率高于脓毒症组，差异均有统计学意义（χ2=8.451，P＜0.05）。见表4。

表2 三组患儿 WBC、PLT、PCT、CRP、血 Lac水平比较（±s）

表2 三组患儿 WBC、PLT、PCT、CRP、血 Lac水平比较（±s）

注：-表示无此项

组别脓毒症组严重脓毒症组脓毒性休克组n 49 35 18 F P--WBC（×109L⁃1）15.91±4.80 17.73±5.98 20.38±7.87 3.61 0.008 PLT（×109L⁃1）190.59±66.44 168.29±70.46 126.78±44.27 6.48 0.002 PCT（ng∕mL）9.92±14.96 37.88±22.86 52.13±42.94 24.65 0.000 CRP（mg∕L）21.35±27.24 69.10±42.86 139.93±81.49 44.79 0.000血 Lac（mmol∕L）2.65±0.22 3.91±0.35 5.52±0.42 613.37 0.000

表3 三组血培养结果比较

表4 三组患儿死亡率比较

3 讨 论

儿童脓毒症是儿科重症监护病房（PICU）最常见的急危重症，是全球儿童死亡的最常见原因[6⁃7]。脓毒症的发生是多种因素共同作用的结果，其早期识别和治疗对脓毒症患儿的诊治及预后有重要作用。

本研究结果显示，三组脓毒症患儿的性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示脓毒症的严重程度与性别无明显相关，与周小勤等[8]研究结果一致。脓毒症的严重程度与年龄呈正相关（P＜0.05），这是由于儿童的免疫系统处于发育中，各年龄段儿童免疫特点不尽相同，婴幼儿及低年龄儿童机体处于相对免疫缺陷状态[9]，免疫球蛋白M是防御革兰阴性菌感染的重要抗体，在婴幼儿阶段，体内的抗体水平总体低下，新生儿出生时体内免疫球蛋白M几乎为零，以后随着月龄的增长逐渐增加，故而年龄越小，脓毒症的发生率越高，严重程度越重。

本研究结果发现，脓毒症的严重程度与基础疾病相关，与国内许多研究结果基本一致[10⁃11]。最常见的基础疾病为血液系统疾病，包括白血病、再生障碍性贫血、血友病、缺铁性贫血等；其次为维生素D缺乏病，是由于维生素D作为神经⁃内分泌调节激素，可通过参与机体的免疫调节而在机体抗感染过程中发挥重要作用。程时骄等[12]的研究表明，在PICU的脓毒症患儿中，维生素D缺乏是影响其预后的独立危险因素。此外，先天性心脏病、营养不良、畸形等也是儿童脓毒症的常见基础疾病。

儿童脓毒症可累及多个器官感染，严重时可引起MODS，其中最常见的原发感染为肺炎，其次为皮肤感染、肠道感染、中枢神经系统感染、血行感染等[13⁃14]。

白细胞作为机体免疫系统的重要组成部分，其水平增高在一定程度上可反映感染所致的炎性反应程度，WBC作为脓毒症诊断标准之一，影响脓毒症预后。脓毒症可引起弥漫性血管内凝血（DIC），通过释放促炎因子诱导内皮细胞和单核细胞增强组织因子的表达和释放而激活凝血系统，同时还可损害内皮细胞的抗凝功能，使血液处于高凝状态，持续的高凝状态可造成凝血物质耗竭，导致PLT降低，使血液处于低凝状态，引发出血倾向。李杰等[15]的研究认为，血小板减少是反映脓毒症严重程度的感染指标之一。本研究发现，不同程度脓毒症患儿WBC和PLT之间存在差异。但脓毒症患儿患血液系统疾病可影响WBC及PLT，因此不能完全反映脓毒症的严重程度。

PCT是一种无活性的降钙素前肽物质，在健康人血清中极低，几乎不能被检测到。在感染等病理状态下，血清中的PCT水平会升高，当机体出现严重感染、脓毒症及MODS时，在细菌毒素和炎症因子的诱导下，PCT在肝、脾、肺、肾及脂肪组织中产生并进入到血液循环中，此时PCT水平可为健康人血清中的上千倍。有研究表明，PCT已被公认为是目前早期诊断脓毒症最敏感和最有特异性的指标[16⁃17]。国外有研究表明，PCT水平与疾病的危重程度相关[18]，本研究结果与其一致，发现三组脓毒症患儿的PCT水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示PCT水平能较好地反映脓毒症的严重程度。

血Lac是葡萄糖无氧酵解的终产物，由丙酮酸在细胞质中经乳酸脱氢酶作用下形成，可体现组织的缺氧和代谢情况[10]。随着脓毒症患儿病情加重，体内循环减弱，组织灌注差，导致组织缺氧而促进糖酵解产生过量乳酸，进而导致乳酸等代谢物沉淀，损害多器官功能。本研究发现，严重脓毒症组、脓毒性休克组患儿血Lac水平高于脓毒症组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明血Lac可作为判断脓毒症患儿严重程度的指标之一[19⁃21]。

血培养是传统意义上诊断脓毒症的“金标准”，本研究血培养阳性31例，其中细菌30例，真菌1例，细菌感染中革兰阳性菌多于革兰阴性菌，与国内相关研究一致[22]。三组脓毒症患儿血培养阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示脓毒症严重程度越重，血培养阳性率越高。但由于血培养时间长及临床抗菌药物的应用可降低血培养准确性等因素，使血培养不是早期识别脓毒症及判断脓毒症严重程度的最佳实验室指标[23]。

总之，脓毒症是威胁儿童生命健康的严重疾病，本研究提示 WBC、PLT、CRP、PCT、血 Lac水平均能不同程度反映脓毒症严重程度，但在临床上需综合考虑各项指标，动态监测其变化，并结合血培养结果，早期识别脓毒症的严重程度分级，有助于不同程度脓毒症患儿病情的诊断及治疗。