血浆置换在产后合并血栓性微血管病病人中的应用
2018-08-30,,,,
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血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy,TMA)是由于微血管内纤维蛋白和(或)血小板血栓导致机械性溶血、微血管病性溶血性贫血、血小板数量减少及多器官损伤的疾病，临床主要表现为溶血、肝酶升高、血小板减少综合征、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征、弥散性血管内凝血和转移癌[1]。近年来，产妇TMA发病率逐渐上升(已达1/25 000)[2]，存在发病急骤，病情危重，常合并急性肾损伤等特点[3-4]，产妇死亡率高达90%。而血浆置换(plasma exchange,PE)是利用体外循环治疗原理将病人血液经膜式分离法分离成血浆和细胞成分后，弃去含自身抗体、免疫复合物、高黏稠物质、与蛋白结合的毒素等的血浆，清除疾病相关因子、过多的异常血浆成分，并将细胞成分及补充的平衡液、血浆、白蛋白溶液回输至病人体内，以达到增强网状内皮细胞功能、补充机体所需物质目的的一种体外血液净化疗法。利用血浆置换法对单纯性的血栓性血小板减少性紫癜和非典型性溶血尿毒症综合征等TMA进行治疗,可显著降低病人死亡率[5]。本研究通过对产后合并TMA病人的血浆置换治疗效果进行观察，以期为该类病人制订有效的护理措施提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取中日友好医院血液净化中心2016年1月—2017年12月产后合并TMA行血浆置换治疗的5例病人作为研究对象。TMA主要特征：①存在微血管病性贫血，即血红蛋白(Hb)<100 g/L，外周血红蛋白碎片阳性；②存在血小板减少[6]，即血小板计数(PLT)<100×109/L；③存在肾脏损害，即血尿、蛋白尿或肾功能不全，血清肌酐(SCr)>109.6 μmol/L。排除标准：患有硬皮病、系统性红斑狼疮[7]等系统性疾病。5例病人中3例为血栓性血小板减少性紫癜，2例为溶血尿毒症综合征。实验室检查结果显示：5例病人均存在贫血、血小板计数减少、乳酸脱氢酶升高、血清肌酐升高、外周血涂片红细胞碎片阳性，3例病人存在肾功能损害。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
每例病人均进行10次血浆置换治疗。具体治疗过程如下：将旭化成ACH-10血液净化机、旭化成血浆分离器及循环管路按照操作流程安装；安装完毕使用3 000 mL生理盐水预冲；预冲完毕连接病人深静脉置管，建立体外循环，同时应用体外抗凝。每次治疗时间2.5 h，隔日一次,血液流速150 mL/min，血浆处理量为病人血浆量的1.0倍～1.5倍。
1.2.2 治疗要点
1.2.2.1 抗凝剂的使用
血浆置换治疗需使用抗凝剂以防止体外循环过程中血液凝集，导致血液丢失。但5例病人均为贫血病人且伴有产后出血，故其治疗过程中应采用非全身肝素化治疗。可采用枸橼酸钠作为体外循环抗凝剂，通过络合作用，降低血清钙离子浓度，阻断血液凝固过程[8]。治疗时于深静脉置管动脉端连接三通，将血液引出体外后泵入枸橼酸钠，用量根据病人血钙浓度和血流速度计算。为防止低钙现象发生，需根据病人血钙浓度和枸橼酸钠使用剂量适当补充葡萄糖酸钙或氯化钙，同时严密监测血气，防止用药剂量过多或过少。
1.2.2.2 抗过敏药物的使用
治疗中采用新鲜冰冻血浆作为置换液，常规情况下，冰冻血浆只要求同型输注，可能增加输注后出现过敏反应的风险[9]，故需常规给予地塞米松或盐酸异丙嗪静脉输注,以保证治疗安全性。抗过敏药物需在治疗开始前使用，治疗开始后密切观察病人生命体征变化及病人主诉，如出现过敏症状立即停止血浆输注，对症治疗，症状缓解后再继续血浆置换治疗。
1.2.3 护理要点
治疗开始前需采用3 000 mL～4 000 mL生理盐水预冲体外循环管路。血浆置换前做好病人及家属的解释和安慰工作，了解病人心肺功能，做好股静脉置管的配合与护理。置换过程中密切观察、记录病人意识及各项生命体征，注意有无手足抽搐等低钙症状及输注血浆出现的过敏反应，准确记录置换的血浆量及循环血量。观察记录血液净化机各压力监测值变化及枸橼酸钠体外循环抗凝效果。
2 结果
血浆置换治疗后，病人贫血状况得到改善(见图1)，15 d时5例病人凝血功能及血小板均恢复正常(见图2)。1例病人血清肌酐、血红蛋白、血小板计数、乳酸脱氢酶均恢复正常，入院17 d出院， 1个月随访血清肌酐、尿蛋白定量均正常；1例病人25 d时出院，2个月血清肌酐降至正常，5个月后尿蛋白定量正常；1例病人于重症监护治疗21 d后转入肾内科行间断血液透析治疗，其间肾功能未恢复，发展为慢性肾脏病5期；1例病人产后合并脑出血，入院27 d肾功能恢复，但因其他并发症于入院43 d后死亡；1例病人虽肾功能有所改善，但因脑出血合并其他并发症于入院31 d后死亡。
3 讨论
TMA由自身免疫性疾病(ADAMTS13抗体、补体因子H自身抗体、系统性红斑狼疮、灾难性抗磷脂抗体综合征)和非自身免疫性或毒性(ADAMTS13基因缺陷、补体因子基因缺陷、获得性免疫介导)引起。血浆置换疗法是治疗TMA的有效方法，它可以快速将病人血液中的问题血浆分离并弃除，同时补充新鲜冰冻血浆，快速降低体内疾病因子含量，补充缺失物质[10]，缓解病人临床症状,挽救病人生命，改善疾病预后[11]。在疑诊时就开始进行每日1次或隔日1次血浆置换治疗，直至血小板计数正常连续2日后停止，将血浆交换量控制在病人体内血浆量的1.0倍～1.5倍，血浆置换物质选取新鲜冰冻血浆，治疗3次～9次后可出现治疗效果，完全缓解率可达85.7%[12]。由于TMA的临床症状与系统性疾病相似，产科接诊TMA病人不多，对TMA的认识不足，可能会诊断错误、延误病情，而全面、正确的掌握产后合并TMA病人的临床特点，早期诊断、及时采用血浆置换疗法对病人实施治疗是挽救产妇生命、改善疾病预后的关键。
图1 5例病人血红蛋白变化状况
图2 5例病人血小板计数变化状况
