社区老年高血压病病人服药依从性影响因素分析

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高血压是一种常见慢性病，又被称为“沉默的疾病”，一旦确诊需要终生服药治疗。高血压作为老年人群致死和致残的主要原因之一，已成为医学界乃至全社会关注的焦点。有研究指出：服药依从性差是血压控制不佳的重要影响因素[1]，老年高血压病病人服药依从性影响因素较多，相关变量达100多个，但最具决定意义的因素尚未形成统一定论[2]。本研究采用多元线性回归方法对社区老年高血压病病人服药依从性影响因素进行研究,以期为今后社区高血压病病人的治疗、指导提供科学的理论依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

从广西壮族自治区南宁市西乡塘区北湖南棉社区卫生服务中心(包括5个辖区社区：南棉、北湖南、望州北二里、友爱南及衡阳东)已建立健康档案的病人中随机选取符合条件的老年高血压病病人288例。纳入标准：①符合中国高血压防治指南修订委员会《中国高血压防治指南》(2010年修订版)的高血压诊断标准，即在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg。如病人既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90 mmHg，也诊断为原发性高血压；②年龄≥65岁；③生活自理、沟通良好、无认知障碍；④居住地在所调查社区。排除标准：①继发性高血压病病人；②患有严重的急慢性并发症；③有癌症或精神病史。

1.2 研究方法

于2017年9月—2017年11月对广西壮族自治区宁市西乡塘区北湖南棉社区卫生服务中心288例符合条件的老年高血压病病人进行面对面调查。共发放问卷288份，回收问卷288份，回收率100%，其中有效问卷282份，有效率为97.92%。

1.3 研究工具

采用一般资料调查表、Morisky服药依从性量表、高血压治疗依从性量表进行调查。①一般资料调查表：自行编制而成，包括年龄、性别、婚姻、民族、居住状况、个人月均收入、文化程度、婚姻状况、医疗付费方式、高血压病史、每日服药次数、服药时间等。②Morisky服药依从性量表：采用司在霞等[3]于2012年修订的中文版Morisky服药依从性量表，量表包含8个条目，由病人根据自身情况单项选择作答。第1题～第7题的备选答案为“是”“否”，病人选择“是”计0分，选择“否”计1分，其中第5题为反向计分；第8题备选答案为“从不”“偶尔”“有时”“经常”“一直都是”，依次计为1.00分、0.75分、0.50分、0.25分和0.00分。量表满分8分，得分为8分表示依从性高，6分～7分表示依从性中等，<6分表示依从性低。经检验，量表信度和效度良好。③高血压治疗依从性量表：采用唐红英[4]编制的高血压治疗依从性量表，量表包含9个维度，25个条目，采用Likert 5级评分法，从“没有或极少时间”到“全部时间”分别赋值1分～5分，反向题反向计分(5分～1分)。该量表总分为25分～125分，得分越高表示依从性越好，其中，药物治疗依从性包括遵医服药行为(4分～20分)与不良服药行为(9分～45分)2个维度；非药物治疗依从性包括饮食限盐(3分～15分)、规律锻炼(1分～5分)、戒烟限酒(2分～10分)、控制体重(1分～5分)、情绪调节(3分～15分)、睡眠质量(1分～5分)及血压监测(1分～5分)7个维度。量表Cronbach′α系数为 0.862，结构效度系数为0.828,重测信度系数为 0.958，具有良好的信效度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 老年高血压病病人服药依从性得分线性回归分析

服药依从性得分线性回归分析结果显示：满足正态分布、不存在异方差、残差独立(Durbin-Watson=1.837)，详见图1～图3。

图1 直方图

图2 回归标准化残差的标准P- P图

图3 散点图

2.2 老年高血压病病人服药依从性与影响因素的线性相关分析

选取8个可能影响服药依从性的观察指标作为自变量，并对其赋值，详见表1。以服药依从性得分为应变量，与 8个选定的自变量分别进行线性相关分析，结果见表2。

表1 自变量赋值情况

表2 老年高血压病病人服药依从性与影响因素的线性相关分析

2.3 老年高血压病病人服药依从性影响因素回归分析

以服药依从性得分为应变量，将与其存在线性相关的7个自变量(居住状况与老年高血压病病人服药依从性无明显相关性，故予以排除)进行逐步回归分析，进入概率为α≤0.05、移出概率为α≥0.10，最终建立回归方程:Y=3.405+0.465X5-0.301X6+0.312X7+0.076X8。方程回归效果检验F=174.769，P=0.000，回归分析模型有统计学意义，说明老年高血压病病人服药依从性与血压监测、每日服药次数、个人月均收入、高血压病史存在线性回归关系，详见表3。复相关系数R=0.846,决定系数R2=0.712,说明模型拟合效果好。

表3 老年高血压病病人服药依从性影响因素多元线性回归分析

3 讨论

3.1 血压监测对服药依从性的影响

研究结果显示：高血压病病人血压监测与服药依从性得分呈正相关，即血压测量频率越高服药依从性越好，与徐志坚等[5]研究结果一致。根据健康信念模式理论，个体依从性改善依赖于个体对行为预期结果的权衡和个体自觉效能。血压监测是个体行为，在高血压非药物治疗中扮演着重要角色。血压监测执行较好的病人可以更好地通过自我监测血压得到客观的血压测量结果，知晓血压控制的有效性。随着经济水平的提高和电子科学信息技术的发展，越来越多的高血压病病人拥有家庭自测血压设备。有研究指出，备有血压计的高血压病病人自测血压频率较高，服药依从性水平较高[6]。研究者在研究过程中发现：老年高血压病病人血压计持有率虽较高，为66.30%，但每月大部分时间自觉监测血压的病人仅为8.51%，没有或极少时间监测血压的为48.94%，与冯国飞等[7]研究结果相比，差距较大，可能与病人所处地域、文化程度、经济水平等存在差异有关。表明广西壮族自治区南宁市西乡塘区北湖南棉社区卫生服务中心老年高血压病病人血压监测依从性不容乐观，应引起当地部门关注，加大血压监测知识普及力度，提倡家庭血压监测；提高病人健康意识，进而提高病人血压监测依从性，改善病人服药依从性。

3.2 个人月均收入对服药依从性的影响

唐榕英[2]研究指出：经济收入是服药依从性的影响因素。本研究中，个人月均收入是进入方程的第2位重要影响因素,个人月均收入与服药依从性得分呈正相关，即高收入病人长期服药依从性较好，而低收入病人长期服药积极性较差，容易造成血压反跳。高血压是一种“富贵病”，经济基础是高血压病病人药物治疗奠基石，当使用医保不能报销、价格昂贵药物时，药物费用与病人经济状况不相适应，超出病人经济负担能力，加重病人家庭负担，病人便会出现不能长期坚持服药的情况，最终导致服药依从性下降，与王玥坤等[8-9]研究结果一致。应倡导国家政策支持，加大医疗保险对慢性病的投入力度，合理指导病人选择降压药，减轻病人药物购买的经济负担，提高病人服药依从性。

3.3 每日服药次数对服药依从性的影响

每日服药次数是进入方程的第3位影响因素，与服药依从性得分呈负相关，即老年病人每日服药次数越多，服药依从性越差，与Wong等[10-11]研究结果一致，可能与病人年龄大[12]、记忆力差[13-14]、独居、无人监督[15]、高血压相关知识淡薄[16]等有关。进入老年期，由于生理功能衰退，老年病人自理能力和记忆力下降，随着服药次数增多，其服药依从性便呈现下降趋势。社区老年高血压病病人大多为院外服药，缺乏医务人员用药监督，独居、无人监督导致病人居家服药随意性增大，应针对老年病人生理特点，加强服药次数干预，鼓励家属多给予病人精神和物质上的支持和关怀，可充分利用信息设备优势，开展远程监护提醒。

3.4 高血压病史对服药依从性的影响

高血压病史是进入方程的第4位影响因素，病程较长的老年高血压病病人，服药依从性较好。文献报道显示：随着病程的延长，病人对高血压相关知识了解越多，对疾病重视程度也越高[2]，与本研究结果相一致。但同时也应注意，部分病程较长的高血压病病人会受疾病影响伴有焦虑、抑郁等不良情绪，从而产生对疾病的适应，选择消极应对，导致其不遵医嘱服药[17]；此外，还有部分患病时间较长的病人会凭自己主观感觉随意调整用药剂量或停药，也会导致服药依从性下降[18]。因此，提高老年病人服药依从性还应重视病人的心理护理，临床实践中注意高血压病史对服药依从性的双向性影响，合理指导临床实践。

4 小结

研究结果显示：血压监测、个人月均收入、每日服药次数、高血压病史是老年高血压病病人服药依从性的影响因素，提示需加强对老年高血压病病人的规范化管理，尤其是家庭血压监测干预，以提高高血压病病人的服药依从性。本次调查由于样本量较小，结果未能代表所有老年高血压病病人，下一步研究可通过扩大样本量，以增强研究结果代表性及可信度。