两种牙垫在ICU经口气管插管病人中的应用效果观察

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气管插管是保持病人呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物、保证充分供氧、抢救病人生命最有效的方法之一[1]，尤其是重症监护室(ICU)病人病情较重，经口气管插管较为常见。正确的插管固定是插管成功的保证。临床上通常使用一次性塑料牙垫支撑插管病人咬合面以防止病人咬扁管道，并协助固定气管插管[2]。塑料牙垫固定不良一方面会引起插管脱出、移位，由此造成的反复插管会增加病人机械性损伤发生的危险性，更有甚者危及生命[3-4]；另一方面，牙垫固定不良还可造成病人耳廓上方、口角、口唇、牙龈、舌等非骨隆突部位压力性损伤[5]。因放置牙垫固定插管而导致的口腔黏膜压力性损伤实为医疗器械相关压力性损伤[6]，即为了诊断和治疗而有计划地使用医疗器械导致的压力性损伤，通常完全符合器械的式样或形状。随着医疗技术的发展及各种先进器械、设备的广泛使用，医疗器械相关压力性损伤发生率呈逐渐上升趋势[7]。应引起临床护理人员及护理管理者高度重视。我科经调查、统计和分析,发现一款外形宽扁形牙垫(为表述方便，在此定义为新型牙垫)对口腔压力性损伤的预防效果优于一次性塑料牙垫(定义为普通牙垫)，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年1月—2016年7月在我院ICU行经口气管插管病人作为研究对象。 纳入标准：①年龄≥18岁；②带入经口气管插管病人入ICU前置管时间≤24 h；③气管插管后在ICU住院≥24 h；④病人及家属同意参与该项研究。排除标准: ①无牙病人；②口腔黏膜不完整者；③放疗或化疗病人；④拔除气管插管后48 h内重新置管者；⑤非计划拔管者。研究对象筛选流程：对在ICU行经口气管插管者，首次置入牙垫固定前由受过培训的护理人员以特定光源检查口腔各处，符合要求者入组，反之排除 ；带入气管插管者，入科2 h内进行首次口腔护理，并在置入牙垫固定前由受过培训的护理人员以特定光源检查口腔各处，符合要求者入组，反之排除。本研究经医院伦理委员会批准，共纳入132例病人，其中，男94例，女38例，年龄19岁～78岁(47.2岁±12.4岁)。采用随机数字法将符合条件的病人分为对照组和观察组，对照组68例，观察组64例。两组病人性别、年龄、基础疾病、急性生理和慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 使用材料

①气管插管导管:同一厂家生产、同一材质的塑料气管导管；②普通牙垫：同一厂家生产、同一材质的塑料(聚乙烯)牙垫；③新型牙垫：同一厂家生产、同一材质的、经10%增塑的硬质聚氯乙烯牙垫。两种牙垫外形见图1。

a 普通牙垫 b 新型牙垫

1.2.2 人员培训

①课题组成员组织ICU全科护理人员学习口腔压力性损伤相关知识，规范气管插管固定方法及轮换固定要求、吸痰负压控制标准、管道放置等，学习完毕进行考核；②伤口专科护士组织培训ICU伤口组成员及N3、N4级护士病例选择标准、口腔压力性损伤观察要点、气管导管移位分级判断标准及记录方法。

1.2.3 干预方法

观察组选用新型牙垫，对照组选用普通牙垫。两组其余干预方法一致。①粘贴标准：气管插管成功后先用胶布将牙垫与插管导管先行粘贴固定，再将大胶布剪成不对称“H”形，将“H”长边粘贴于病人上唇并向外延伸至面颊部(采用无张力粘贴法)，“H”短边粘贴于已固定的牙垫及气管导管上；②使用呼吸机者：以呼吸机支架和/或充气橡胶手套妥善支撑呼吸机管路，翻身或体位下滑时及时调整，避免额外压力作用于气管导管；③口腔内吸痰：吸痰压力<150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，吸痰时间<15 s，吸痰时应注意旋转吸痰管[8]；④口腔护理标准：每6 h口腔护理1次[9]，口腔护理过程由2名护士配合进行，解除胶布前双人核对导管深度并记录，如有移位请本班N3或N4级护士予以确认并记录。解除胶布取出牙垫后由一名护士采用握笔式固定导管，另一名护士使用棉球轻柔擦洗口腔各部分。口腔护理液根据病人口腔pH值选择。固定牙垫前双人再次确认导管尖端至门齿距离，并按计划更换牙垫位置，位置更换遵循右侧—中间—左侧的顺序，牙垫与插管粘贴方法同①；⑤口腔黏膜观察:每日第一次口腔护理后未放置牙垫前，由受过统一培训的护理人员借白光手电筒光源全面观察口腔内黏膜受压及破损情况，如有黏膜受损，应仔细甄别，测量受损面积并记录。

1.2.4 评价指标

①口腔压力性损伤发生情况：因普通压力性损伤分级标准不适用于口腔黏膜压力性损伤，故本研究参照世界卫生组织(WHO)的口腔溃疡分级标准做适应性调整后，将口腔黏膜损伤分为0级～3级[10]，其中，0级表示口腔黏膜基本无异常；1级表示口腔黏膜有局限性红斑和/或水肿，未突破基底膜；2级表示口腔黏膜有1个或2个直径<5 mm的溃疡；3级表示口腔黏膜有1个直径>5 mm的溃疡或2个以上直径<5 mm的溃疡。②气管导管移位情况：无移位指导管尖端至门齿刻度无变化；轻度移位指导管尖端至门齿刻度上下移位距离<0.5 cm；中度移位指导管尖端至门齿刻度上下移位距离为0.5 cm～0.8 cm；重度移位指导管尖端至门齿刻度上下移位距离>0.8 cm、脱管或导管下滑阻塞一侧支气管[11]。

1.2.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料以频数及百分率表示，组间比较采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组病人口腔压力性损伤发生情况比较(见表1)

表1 两组病人口腔压力性损伤发生情况比较 例(%)

2.2 两组病人气管导管移位情况(见表2)

表2 两组病人气管导管移位情况比较 例(%)

3 讨论

3.1 对经口气管插管病人口腔压力性损伤研究的必要性

目前临床护理人员对骶尾部、足跟部、枕部、肩胛部、脊柱等骨隆突部发生的压力性损伤表现及处理等知识掌握较为全面，而对医疗器械相关压力性损伤关注不足，也未引起足够重视[12]。因放置牙垫固定插管而导致的口腔黏膜压力性损伤实为医疗器械相关压力性损伤[6]。有护理学者发现：医疗器械相关压力性损伤占所有压力性损伤的34.5%[13]，其中，受气管插管及固定带等因素影响[14]，气管插管病人口腔压力性损伤发生率高达22.16%[15]。气管插管及固定带为口腔黏膜压力性损伤发生的前3位原因之一。本研究将口腔黏膜出现局限性红斑和/或水肿(未突破基底膜)也纳入损伤范畴，故对照组损伤发生率较以往文献报道数据高，为44.1%。器械相关压力性损伤的发生将直接增加病人痛苦，影响疾病转归[8]。其中，口腔黏膜压力性损伤的发生，易引起口咽部大量细菌聚集，引发口臭、真菌感染和口腔溃疡，进而引发呼吸道感染，影响病人治疗和康复，甚至引起医患纠纷[16]，提示临床护理人员及护理管理者应加强对口腔压力性损伤的关注。2016年压疮指南部分更新内容明确指出：将医疗器械相关压力性损伤及黏膜压疮均纳入压疮范畴进行管理，进一步给临床护理工作人员提出严厉、精细化要求。

3.2 气管插管固定器具的使用现状

目前临床气管插管固定多使用一次性塑料(聚乙烯)牙垫，该牙垫质地较硬，外形呈直条状(5.5 cm×1.6 cm)，受力面积小，边缘锐利，固定时易发生移位，引起病人口腔黏膜损伤和疼痛[17]。为克服以上问题，护理学者对其进行一系列改良：陈育芬[17]在普通牙垫基础上裹上3层纱布，外层再以3M透明贴膜包裹，用以增加牙垫柔软度，减低病人口腔黏膜损伤程度；米元元等[18]所属护理单元与护理学院进行联合试验，在普通牙垫外包裹美皮康泡沫敷料，以期达到防水、柔软、透气，减少普通牙垫对口唇及牙龈刺激性，增加气管插管病人口唇及牙龈舒适度，避免口唇发生压力性损伤的目的。但实际工作中研究者发现，普通牙垫上的包裹物易被口腔分泌物、痰液等浸湿，导致包裹物污染、脱落，同时在原牙垫基础上包裹纱布或泡沫敷料，会导致牙垫厚度增加，进而使牙垫使用病人张口度增加，从而造成下颌关节疲劳，口腔分泌物增多[19]。也有研究者使用新型产品替代普通牙垫，如目前临床较多采用的气管插管固定器(国产)，其优势在于以螺丝固定插管，效果牢靠；咬合板宽而扁，能分散压力，且能有效防止舌头顶出固定器[20]。但随着使用次数逐渐增多及研究程度不断加深，固定器弊端逐渐显现。王烈明等[21]研究发现：气管插管固定器(国产)螺丝结构易造成气管导管固定点局限破损，影响通气；该固定器病人适应性差，不能有效满足口腔护理方便、快捷的要求；其价格较昂贵，不适用于短期插管病人[20]。

3.3 新型牙垫的优势

欧洲压疮顾问小组(EPUAP)和美国压疮顾问小组(NPUAP)联合发布的2014 EPUAP /NPUAP快速参考指南在压疮的预防和治疗中，首次明确了医疗器械相关压力性损伤的概念，就其发生风险，首先提出医疗器械选择及匹配的建议，即根据器械功能，对机构现有的医疗器械做审查，并加以选择，尽可能避免压力和/或剪切力所致损伤(B级证据，强正向推荐)，即有专业医护人员提供意见的医疗机构，应提供尽可能减少皮肤损伤的医疗器械，这可能涉及要选择柔软度和韧性度均较好的器械[6]。该指南为口腔压力性损伤的临床研究指引了方向。我科在临床工作中发现的新型牙垫，其材质为经10%增塑的硬质聚氯乙烯，其在有效支撑导管的同时具有一定柔韧性；同时其咬合板较宽，面积约3.8 cm×2.5 cm，能使局部压力分散，牙垫末端约1 cm处宽度逐渐变窄且向下弯曲约15度角，较好地顺应了口腔弧度，其边缘圆钝，可避免对上颚的损伤。本研究中观察组口腔压力性损伤发生率为17.2%，较对照组的44.1%有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，该牙垫能将气管导管安置于咬合板之间的卡槽内，固定较为稳妥，牙垫不易被病人顶出，也可避免导管直接压于舌根部，导致该处黏膜受损。本研究中将导管移位情况作为观察指标，原因在于牙垫的主要作用为固定导管，无论牙垫外形做何改变均需考量其固定的牢靠度，研究结果显示：观察组导管移位发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究在收集数据的过程中还发现：两组气管导管偏离度亦不相同。在以后的研究中可针对这一问题进一步进行统计、分析。

综上所述，使用以10%增塑的、以硬质聚氯乙烯为材质、外形宽扁、边缘圆钝、有弧度的新型牙垫固定经口气管插管，能减少经口气管插管病人口腔压力性损伤发生率。