本科护生临床见习期经历关键事件对职业认同的影响

，，， ，

《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》指出要“增加注册护士总量，提高整体素质，全面推进护理事业发展”[1]。推进此项工作一方面要增加护理人员数量，另一方面要减少护士离职率，提高护理人员的职业认同。职业认同的核心是对职业的感知与体验[2]。临床见习护生首次接触临床环境，见习期间经历的关键事件对其职业情感、职业认知及职业认同会产生巨大影响。关键事件技术(critical incident technique,CIT)在1954年由Flanagan首次提出[3]，它指研究者通过对受访者讲述的关键事件进行内容分析，寻求导致关键事件发生的深层次原因。该技术属于内容分析法范畴，其用于分析的关键事件是被访者所提供的“故事”“经历”和“事件描述”。关键事件技术在国外医学教育及临床工作领域应用较广[4]，但国内应用多集中于实习教师专业成长及教育评价相关研究[5]。本研究尝试从关键事件视角挖掘本科护生见习期间职业认同影响因素，旨在为改进护理理论及实践教学方法、提高护生职业认同提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 职业认同调查对象

整群抽取河南省某高校675名2014级护理本科生进行职业认同问卷调查。纳入标准：①参与学校统一安排的临床集中见习；②知情同意并自愿参与本研究。排除标准：因各种原因退出临床见习。按照纳入及排除标准筛选后共发放问卷650份，回收有效问卷566份，有效回收率为87.1%。

1.1.2 关键事件调查对象

根据Twelker在《关键事件技术的实施手册》中描述的“关键事件收集数量控制在100件左右最佳[6]”理论，将河南省某高校2014级护理专业16个小班编号，按照随机数字表法进行随机整群抽样，抽取1个小班44名护生作为关键事件调查对象。共发放关键事件开放性问卷44份，回收44份，其中有效问卷40份，有效回收率为90.9%。

1.2 调查方法

护理本科实习生临床见习结束后(2017年9月—2017年10月)，由经过统一培训的调查员采用一般资料调查问卷、护生职业认同量表、教师支持量表进行护生职业认同调查，采用见习期关键事件开放性问卷进行关键事件调查。调查前需向调查对象解释本次调查的目的及意义，征得同意后以不记名方式开始一对一调查。问卷当场发放当场收回。

1.3 调查工具

①一般资料调查问卷：内容包括性别、是否为独生子女、有无兼职经历、有无住院经历、是否有家人从事医护工作等。②护生职业认同量表：包括职业自我概念、留职获益与离职风险、社会比较与自我反思、职业选择自主性、社会说服5个维度，共17个条目，每个条目采取Likert 5级评分，分数越高，表明职业认同感越强[7]。③教师支持量表：包括给护生灌输自信、支持性学习氛围、认同专业意义、控制及灵活性、尊重与分享5个维度，共31个条目。每个条目采取Likert 6级评分，分数越高，表明护生感知的支持程度越强[8]。④见习期关键事件开放性问卷：根据关键事件技术的6个步骤(描述、感受、评价、分析、结论、行为计划)，参照Gibbs反应模型[9]，以护生熟悉的场景为导向设计11个开放性问题，对随机整群抽样的44名护生进行开放性问题调查。具体步骤为：请护生仔细回想临床见习中对他/她职业认同发挥重要作用或产生重大影响的事件，选取其中3件，对该事件发生的时间、涉及人员、场景、当时的感受及对职业认同的思考进行详细描述。具体提问提纲包括11个问题：①请您详细描述这件事情是在什么情况下发生的。②事情发生时都有谁参与了？③当时您做了什么？④相关人员是如何处理事件的？⑤这件事处理的结果是什么？⑥您认为导致这件事的原因是什么？⑦从职业认同角度来看，您有什么样的感受、体验和认识？⑧这件事对您的职业认同有什么影响，您会如何看待这种影响？⑨事情发生后,您希望得到哪些方面的支持和帮助？⑩您过往的哪些经历对这件事情的处理有帮助？若同类事件再次发生您会持什么样的心态去应对，您想从哪些方面得到预防性支持？对收集到的关键事件，进行现象学主题分析，深入阅读、分析、归类，最终提炼出有重要影响的关键事件主题。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 护生一般资料(见表1)

表1 护生一般资料

2.2 临床见习前后护生职业认同得分比较(见表2)

表2 临床见习前后护生职业认同得分比较 分

2.3 临床见习期间护生感知到的教师支持得分(见表3)

表3 临床见习期间护生感知到的教师支持得分(n=566) 分

2.4 临床见习后护生职业认同总分与感知到的教师支持总分相关性分析

将见习后护生职业认同总分与护生感知到的教师支持总分进行Pearson 相关性分析，结果显示：r=0.054，P<0.05。

2.5 影响护生职业认同的关键事件分析

共收集关键事件102件。总结得出影响护生职业认同的关键事件分为正性和负性两大类，7个主题。按照不同主题关键事件的发生频率排序，由高到低分别为医患关系、临床老师带教及示范、护理技能操作、专业成长发展、医护合作、医疗差错的处理、突发紧急事件，详见图1。

3 讨论

3.1 护生临床见习前后职业认同发生变化

研究结果显示：临床见习后护生职业认同总分高于见习前，除留职获益与离职风险、社会说服两个维度得分变化无统计学意义外，其余3个维度(职业自我概念、社会比较与自我反思、职业选择自主性)得分均有所提高(P<0.05)。这可能与护生见习时间较短，还未完全融入护士工作环境，未能感知到职业获益及离职风险有关[10]。见习后护生职业认同总分高于见习前，说明见习期发生的关键事件总体来说对护生产生了积极影响。护生职业自我概念、社会比较与自我反思及择业选择自主性得到正性强化，提示护理教育者及管理者应充分把握护生集中见习时机，提高护生职业认同。

3.2 临床见习护生职业认同总分同教师支持总分呈正相关

Pearson相关性分析结果显示：临床见习后护生职业认同与护生感知到的教师支持呈正相关关系，说明护生感知到的教师支持是影响其职业认同的重要因素，与刘诗卉等[11]研究结果相一致。带教老师在示范和带教过程中通过知识、技能及职业情感引导，可以使护生的职业价值和认知得到内化；带教期间老师尊重护生，为护生提供支持性的学习氛围，可以使护生在接触临床实践初期对护理职业产生积极认知，但须重视带教模式及带教资格对护生职业认同的影响。

3.3 临床见习期经历关键事件对护生职业认同的影响

采用关键事件技术让见习护生回忆见习过程中对职业认同影响最大的事件，深入探讨事件背后的职业体验及认同变化。通过对护生经历的关键事件进行筛选，将影响护生职业认同事件分为正性和负性两大类，并对其进行主题提炼得出医患关系、临床老师带教示范、护理技能操作、专业成长及发展、医护合作、医疗差错的处理、突发紧急事件7个主题。在对资料的分析整理过程中发现，护生见习期间初次接触临床，缺乏沟通技巧，很难与病人建立信任关系，带教老师应在带教过程中正确示范技术操作，以积极的工作态度引导护生，为其提供针对性的支持和帮助，从而提高其参与临床实践的积极性。对于管理者而言，应明确护生见习计划，合理安排老师的带教任务，避免因带教任务过重出现只带不教的情况。在护生专业发展引导方面，带教护士应用专业知识理论和技能影响护生对护理职业发展的认知，鼓励和认可护生进一步深造的想法，同时让护生意识到基础护理等日常工作虽然繁重琐碎，但对病人疾病恢复具有重要意义，护生应在做好基础护理工作的同时开阔视野，把新理论和新技术引入临床，创新工作方式、方法，减轻工作负担，提高对护理职业的认同感。应密切医护合作，避免出现医护间相互推诿的情况，导致护生角色认知混乱。需努力减少医源性伤害对护生的影响，提高护生从业安全感。在护生面对医疗差错和突发事件出现挫败感和无助感时，应增加与护生的交流，及时予以开导[12]。

关键事件资料分析过程中发现，除临床带教老师及见习环境外，护生对学校老师也有期望，如希望学校教育管理者针对不同年级和学历层次的见习生提出规范的见习要求和完善的见习计划；学校老师尤其是任课老师尽可能将带教计划与临床老师对接，把见习任务发展为常规教学内容，以减少护生初入临床的陌生感；见习结束后，临床老师、学校老师、临床见习护生3方共同反思见习过程中存在的问题，最终达到临床老师带教能力提升、课程设置更为合理、护生职业认同感

增强的三方共赢。