一种碎石固定钳在经皮肾镜钬激光碎石术中的临床应用

陈特磊　陈伟　汤春波　王钢

[摘要] 目的 研究一种新型的碎石固定钳在经皮肾镜钬激光碎石术中的碎石效率的形式。 方法 将2013年1月～2016年5月我院148例肾结石患者随机分为两组行经皮肾镜碎石手术，A组74例行钬激光联合碎石固定钳碎石取石，B组74例患者单纯行钬激光碎石取石。统计分析两组手术时间、碎石时间、并发症、手术效率等。 结果 A组患者总体手术时间55～180 min，平均（95.00±2.19）min。其中碎石时间25～125 min，平均（47.50±1.41）min。B组患者总体手术时间50～185 min，平均（100.00±2.28）min；碎石时间25～100 min，平均（59.90±1.65）min。两组间总体手术时间无明显差异，碎石时间有明显差异。 结论 钬激光联合使用碎石固定钳相比单纯使用钬激光碎石可减少碎石时间，提高碎石效率。

[关键词] 经皮肾镜手术；钬激光；取石钳；肾结石

[中图分类号] R699.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）13-0040-04

Clinical application of lithotripsy fixed pliers in percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy

CHEN Telei CHEN Wei TANG Chunbo WANG Gang

Department of Urinary Surgery， Yinzhou Second Hospital of Ningbo City， Ningbo 315100， China

[Abstract] Objective To study the efficiency of a new type of lithotripsy fixed plier in holmium laser lithotripsy. Methods From January 2013 to May 2016， 148 patients with nephrolithiasis in our hospital were randomly divided into two groups to perform percutaneous nephrolithotomy， holmium laser combined with lithotripsy by lithotripsy fixed pliers was performed in 74 patients in Group A to remove the stones. 74 patients in Group B simply took holmium laser lithotripsy to remove the stones. Analyzed operation time， lithotripsy time， complications， surgical efficiency of the two groups and so on. Results The total operation time of group A was 55-180 minutes with an average of （95.00±2.19） minutes. The lithotripsy time was 25-125min with an average of （47.50±1.41） min. Patients in group B had a total operation time of 50-185 minutes with an average of （100.00±2.28） minutes； The lithotripsy time was 25-100 minutes with an average of （59.90±1.65） minutes. There was no significant difference between the two groups in the overall operation time， and the lithotripsy time was significantly different. Conclusion The holmium laser combined with lithotripsy fixed pliers can reduce the lithotripsy time and improve the lithotripsy efficiency as compared with pure holmium laser lithotripsy.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy； Holmium laser； Lithotripsy； Kidney stone

腎结石是泌尿外科最常见的疾病之一，直径大于2 cm的肾结石往往需要手术治疗。目前，运用钬激光碎石技术治疗泌尿系统结石已成为主流的手术碎石方案。在内镜下进行钬激光碎石，结石受到生理盐水的灌注力和钬激光释放时向前的冲力。在这两种力的作用下结石会在手术视野内跳动或逃逸出内镜视野。我院发明的一种激光碎石固定钳，可以有效固定住结石，光导纤维可更紧密地接触结石。通过早先的体外研究，该碎石钳可获得良好的碎石效果，提高碎石效率。2013年1月～2016年5月我院将148例肾结石患者随机分成两组，每组74例，一组于经皮肾镜钬激光碎石取石术中使用该碎石固定钳，与另一组经皮肾镜钬激光碎石取石术相比，取得较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 激光碎石固定钳

激光碎石固定钳（图1-1、2、3）； 碎石固定钳长420 mm，直径4 mm，光纤通道2 mm，可经过标准肾镜的操作通道进行操作。具体结构：（1）结石夹持叶：位于碎石固定钳的最前端，长7 mm，可夹持12 mm以下的结石。在钬激光碎石过程中夹持固定结石，防止逃逸，提高激光碎石效率，也可夹持结石经通道取出结石（图1～4）。（2）结石夹持手柄：控制结石夹持叶，可夹紧或打开夹持叶。（3）光导纤维通道：通过光导纤维到达碎石固定钳的前端，进行激光碎石。（4）光导纤维固定器：固定光导纤维，使光导纤维可随活动调节装置前后运动。（5）光导纤维活动手柄：使光导纤维前后运动，活动范围8 mm。向前活动接触夹持的结石而进行有效的碎石；向后活动可避免激光损伤组织（图1～4）。

1.2临床资料

2013年1月～2016年5月间我院收治直径2.5～4.5 cm肾结石患者共148例，男83例，女65例。年龄24～78岁，平均（46.7±2.4）岁。148例患者均行CT检查，肾结石最大径2.5～4.5 cm，平均（3.4±0.3）cm；148例患者均有不同程度肾积水，其中无积水2例、轻度肾积水79例、中度肾积水54例、重度积水13例。148例患者随机平均分为A、B两组，其性别及年龄、结石大小及肾积水程度差异均无统计学意义。A组行钬激光联合碎石固定钳碎石取石，B组行单纯钬激光碎石取石。手术均由一名有经验医师完成。

1.3手术方法

全麻下取截石位，行患者输尿管逆行插管。改俯卧位，B超定位下18G穿刺针穿刺目标肾盏。穿刺成功后，将斑马导丝置入集合系统，退出针鞘，用筋膜扩张器扩张通道至24 F，建立经皮肾镜通道，找到结石后均采用360 μm钬激光光纤碎石。A组使用钬激光联合碎石固定钳碎石；B组手术过程单纯使用钬激光碎石。统计两组间总体手术时间、钬激光碎石时间、术前术后血红蛋白（Hb）下降值、术后迟发性出血、术后发热及结石清除率等。

1.4 统计学方法

采用SPSS19统计学软件处理数据，采用独立样本均数t检验，数据近似正态分布，方差齐性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组患者总体手术时间55～180 min，平均（95±2.19）min。其中碎石时间25～125min，平均（47.5±1.41）min。B组患者总体手术时间50～185 min，平均（100.00±2.28）min；碎石时间25～100 min，平均（59.90±1.65）min。两组间总体手术时间无明显差异，碎石时间有明显差异。A组术后Hb下降值平均6.7 g/L，两组为6.9 g/L，两组间术后血红蛋白（Hb）下降无明显差异。A组一期结石清除率81.5%，B组为80.8%，无明显差异。B组出现迟发性出血1例，通过介入治疗后好转。术后发热大于38.5℃患者A组3例，B组9例，差异有统计学意义，见表1。两组均无周围脏器损伤及死亡病例。

3 讨论

自1995年钬激光用于治疗泌尿系结石后[1]，钬激光碎石技术治疗泌尿系结石已成为主流的手术碎石方案。在内镜下行钬激光碎石，结石会受到为保持视野清晰而灌注的生理盐水的冲力和钬激光释放时向前的冲力，在这两种力的作用下结石会在手术野内不断移动甚至逃逸出内镜视野。结石较大或固定时这种力的作用并不明显，而在较大的空腔中如扩张的肾盂、膀胱或结石较小时表现尤为显著。

多年来，为了减少结石逃逸国外发明了多种装置，如Stone Cone[4-7，15，16]、镍钛合金取石篮[3]、N-trap套石篮[7-13]、勺状套石篮[14]、NCompass套石篮[17]、PercSys型输尿管管路封堵器[9]等，对于结石的逃逸均能起到较好的固定或抓取作用，但以上装置均无碎石作用且均适用于如输尿管内较小手术空间；这些装置相对价格昂贵，使用时操作相对较复杂。而对于适用于较大的手术空间的结石固定装置，国内外未见报道。

针对以上问题，自2010年10月起我们着手设计一种全新的器械，设计思想是：在较大的手术空间如积水肾盂肾盏内进行钬激光碎石手术时，可将结石固定在内窥镜视野内，同时光导纤维易于对准、接触紧密，从而提高手术效率，避免结石逃逸而引起的残留，进而改进钬激光碎石手术的治疗效果。

针对这种全新的碎石固定钳，我们前期做了体外试验以评估其碎石优势[18]。在模拟较大肾盂或膀胱等较大空腔状态下，碎石固定钳的碎石效果优势明显，尤其对于1 cm以下结石，其效率更高。这种优势也在临床手术中得到体现，在最开始碎石的情况下，结石基本不逃逸，也无需使用碎石固定钳，当结石逐步击碎至0.4～1.2 cm以后，就明显开始逃逸，这时使用碎石固定钳就能提高碎石效率。通过术中的多次使用，我们发现由于碎石固定钳的夹持，结石与光纤的位置更加紧密且不易变动，不会由于激光的激发使结石跳动而降低碎石效率，光纤的连续碎石作用更加有效。

我们认为造成B组碎石时间较A组长，差异有统计学意义的原因有：①结石在活动，光导纤维不易对准结石。②光导纤维不易与结石紧密接触，释放的激光未完全作用于结石。③只能单次激发激光而无法连续激发，降低了碎石效率。④每次激光激发后均要重新寻找并对准结石，手术效率低。虽然两组的碎石时间差异较大，但总体手术时间并未有显著性差异，可能与经皮肾镜手术中其他步骤所需时间较长有关。患者多需要预先留置患侧输尿管导管，再行改变体位，以及穿刺扩张和碎石结束后的取石、置管固定的步骤，减少了碎石时间在总体手术中时间的比重。另外，碎石固定钳置入术野及取出、找寻结石并夹持以及夹持结石后调整等原因，会相应增加手术时间。

尽管两组手术结石清除率及术中出血等并发症无显著性差异，但术后感染的出现率明显减少。其中原因可能与手术碎石时间明显相关，且在经皮肾镜碎石过程中需要灌注液冲洗，而长时间肾盂内高壓可引起发热、感染等并发症的增加；碎石固定钳可防止结石逃逸到经皮肾镜难以发现的其他部位，可明显缩短碎石时间从而减少相关并发症可能。另外B组患者在碎石过程中为了防止结石逃逸，常用工作鞘将结石顶在肾盂、肾盏壁上而导致集合系统穿孔，而A组患者由于碎石钳固定结石后，激光光纤碎石时远离黏膜可避免激光对黏膜的损害。

综上所述，经皮肾镜碎石术时，采用激光碎石固定钳结合钬激光碎石取石，可明显缩短碎石时间，从而减少经皮肾镜的手术并发症可能，为改进钬激光碎石术提供一个全新的途径。

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（收稿日期：2017-11-07）