洗涤式自体血回输对非停跳冠脉搭桥术患者脑氧代谢的影响

徐霞　　胡礼宏

[摘要] 目的 探討洗涤式自体血回输对非停跳冠脉搭桥术患者脑氧代谢的影响。 方法 选择择期行非停跳冠脉搭桥术患者60例，随机分为对照组和观察组，对照组根据需要输入异体血，观察组采用洗涤式自体血回输，再根据需要输入适量异体血。于术前（T1）、术毕（T2）和术后24 h（T3），经颈内静脉球部和桡动脉采血行血气分析，计算CERO2、SjvO2、Da-jvO2和VADL等指标，并记录术中和术后24 h内异体输血例数和输血量，于术前1 d和术后1、3和7 d采用术后简易智能状态检查法评定术后认知功能障碍（POCD）的情况。 结果 观察组异体输血例数和输血量显著低于对照组，观察组POCD发生率显著低于对照组，Da-jvO2和CERO2在对照组内各点比较无显著性差异，观察组Da-jvO2和CERO2在T2和T3显著低于T1和对照组（P<0.05），对照组SjvO2在T2显著高于T1。观察组SjvO2在T2和T3显著高于T1和对照组（P<0.05）。VADL在两组内和组间比较无显著性差异（P>0.05）。 结论 洗涤式自体血回输应用于非停跳冠脉搭桥术患者可以有效维持循环稳定，减少异体血输入，增加患者脑组织氧供，降低脑氧耗。

[关键词] 自体血回输；冠脉搭桥术；脑氧代谢；术后认知功能障碍

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）13-0001-04

Effect of washed autologous blood transfusion on cerebral oxygen metabolism in patients with off-pump coronary artery bypass surgery

XU Xia1 HU Lihong2

1.Department of Anesthesiology， Ningbo City Medical Treatment Center Lihuili Hospital， Ningbo 315000， China； 2.Department of Anesthesiology， Ningbo City Medical Treatment Center Lihuili Eastern Hospital， Ningbo 315000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of washed autologous blood transfusion on cerebral oxygen metabolism in patients with off-pump coronary artery bypass surgery. Methods 60 patients who would undergo off-pump coronary artery bypass surgery were randomly divided into control group and observation group. The control group received allogeneic blood as needed. The observation group received washed autologous blood transfusion and the right amount of allogeneic blood as needed. Blood were collected from the internal jugular vein and the radial artery before surgery（T1）， at the end of the surgery（T2） and 24 h after the surgery（T3） to perform blood gas analysis， in order to calculate indexes of CERO2， SjvO2， Da-jvO2 and VADL. Cases and amount of allogeneic transfusion were recorded during operation and 24 h after the surgery. Postoperative cognitive dysfunction（POCD） was assessed by postoperative simple intelligent examination method on the first day before operation and 1， 3 and 7 days after operation. Results The cases and amount of allogeneic transfusion in the observation group were significantly lower than those in the control group. The incidence of POCD in the observation group was significantly lower than the control group. Da-jvO2 and CERO2 at T1， T2 and T3 in the control group showed no significant difference. Da-jvO2 and CERO2 of the observation group in T2 and T3 were significantly lower than T1 and control group（P<0.05）. SjvO2 in control group was significantly higher in T2 than T1， and SjvO2 in T2 and T3 in observation group were significantly higher than T1 and control group（P<0.05）. There was no significant difference in VADL between the two groups（P>0.05）. Conclusion The application of washed autologous blood transfusion in off-pump coronary artery bypass surgery can effectively maintain the circulation stability， reduce allogeneic transfusion， increase oxygen supply to brain tissue and reduce cerebral oxygen consumption.

[Key words] Autologous blood transfusion； Coronary artery bypass； Cerebral oxygen metabolism； Postoperative cognitive dysfunction

非停跳冠脉搭桥术中出血较多，循环波动较大，影响心、脑和肾脏等重要脏器组织的灌注，往往需大量输血输液才能维持良好的循环稳定。洗涤式自体血回输已广泛应用于非停跳冠脉搭桥术，可以有效减少异体血的输入，且对凝血功能影响较小[1-12]。非停跳冠脉搭桥术手术操作对循环影响较大，加上大量出血和输血，可能影响患者脑组织氧供和脑氧代谢，故本研究通过比较观察洗涤式自体血回输对非停跳冠脉搭桥术患者脑氧代谢的影响，进一步探讨洗涤式自体血回输在非停跳冠脉搭桥术中应用的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院心外科2015年1月～2016年12月择期行非停跳冠脉搭桥术患者60例，随机分为对照组和观察组，ASA Ⅱ～Ⅲ级，无呼吸系统和脑血管疾病相关病史，无颈动脉狭窄病史，无贫血。男41例，女19例，平均年龄（66.5±10.5）岁，平均体重（70.6±11.3）kg，心功能Ⅲ～Ⅳ級。经医院伦理委员会批准，家属和患者签订知情同意书。

1.2 方法

所有患者均采用静脉快诱导，气管插管，术中全凭静脉麻醉维持。对照组不采用自体血回输，术中根据出血量、生命体征、血气结果，当血红蛋白（Hb）<90 g/L或者红细胞压积（Hct）<25%时输入异体血，使Hb>90 g/L，Hct>25%，观察组术中采用洗涤式自体血回输，当血红蛋白（Hb）<90 g/L或者红细胞压积（Hct）<25%时立即输入洗涤自体血，若仍不能使Hb>90 g/L，Hct>25%，则额外输入适量异体血。

1.3 血液回收洗涤方法

观察组术中应用美国cell saver血细胞回输仪（美国血液技术公司）行血液回输。手术开始前，连接安装自体血回收装置，1支肝素（12 500 U/支）加入500 mL 0.9%氯化钠溶液配制成抗凝液，管路预充肝素盐水200 mL，控制抗凝液体的滴速：使肝素盐水和术中收集到血液的比例维持在1：（5～7）之间，调整负压为-200 mmHg。采用自动回收模式，每个循环洗涤的0.9%氯化钠溶液控制在1000 mL，经洗涤、离心、浓缩后的红细胞（Hct≥55%）在4 h内回输患者体内。

1.4 观察指标

两组患者于术前（T1）、手术结束时（T2）和术后24 h（T3），经颈内静脉球部和桡动脉采血进行血气分析，记录动脉血氧分压（PaO2）、颈内静脉球部血氧分压（PjvO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）、颈内静脉球部血氧饱和度（SjvO2），根据Fick公式计算动脉血氧含量（CaO2）、颈内静脉球部血氧含量（CjvO2）、动脉-颈内静脉球部血氧含量差（Da-jvO2）、脑氧摄取率（CERO2）及动脉-颈内静脉球部血乳酸浓度差值（VADL）等指标。记录术中和术后24 h内两组患者出血和异体血输血例数和量、手术时间、回输自体血量。计算公式：CaO2=Hb×SaO2×1.38+PaO2×0.0031；CjvO2=Hb×SjvO2×1.38+PjvO2×0.0031；Da-jvO2=CaO2-CjvO2；CERO2=Da-jvO2/CaO2×100%[4]。

1.5 认知功能评价

观察两组患者术后第1、3和7天的POCD发生率，采用MMSE评分评估患者认知功能：MMSE总分为30分，≥27分为正常，21～26分为轻度痴呆，10～20分为中度痴呆，<10分为重度痴呆。术后MMSE评分比术前减少2分及以上，则判定为POCD[13]。

1.6 统计学方法

运用SPSS15.0统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较用单因素方差分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者的年龄、体重、手术时间等一般资料比较无统计学差异（P>0.05），对照组输异体血例数百分比显著高于观察组（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者术中及术后24 h出入量比较

两组患者术中失血量、尿量、输液量和术后引流量比较无统计学差异（P>0.05），观察组洗涤回输自体血（650.5±50.6）mL，观察组术中异体血输血量、术后24 h输血量和围术期血浆输入量显著低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3两组患者MMSE评分和POCD 发生情况

对照组患者术后第1天和第3天的MMSE评分显著降低，观察组患者术后第1天显著降低，观察组在术后第1天和第3天的MMSE评分显著高于对照组（P<0.05），两组评分随着术后恢复的时间逐渐上升。观察组患者的POCD发生率显著低于对照组（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者各个时间血流动力学和Hb变化比较

两组患者HR在各时间点比较无显著性差异。对照组MAP和CVP在T2时显著低于T1，观察组各时间点比较无显著性差异，但观察组在T2显著高于对照组（P<0.05）。两组患者Hb在T1时无显著性差异，对照组患者在T2和T3显著低于T1（P<0.05），观察组患者在T3时显著低于T1，观察组患者在T2和T3显著高于对照组（P<0.05）。见表4。

2.5 两组患者各时间点脑氧代谢比较

对照组患者CaO2和CjvO2在T2和T3显著低于T1，观察组患者CaO2在T2和T3显著低于T1，但显著高于对照组相应时间点（P<0.05），观察组患者CjvO2在T2显著高于T1，在T2和T3显著高于对照组相应时间点（P<0.05）。对照组患者SjvO2在T2显著高于T1，观察组患者SjvO2在T2和T3显著高于T1和对照组相应时间点（P<0.05）。对照组患者Da-jvO2和CERO2在各时间点比较无显著性差异，观察组患者Da-jvO2和CERO2在T2和T3显著低于T1和对照组相应时间点（P<0.05），两组患者VADL在组内和组间各时间点比较无显著性差异，见表5。

3 讨论

随着经济条件的改善、生活水平提高和人口老龄化，冠心病发病率不断增加，每年有大量的患者行冠脉搭桥手术。非停跳冠脉搭桥术对患者心脏损伤较小，是目前常用术式，但其术中出血较多，术中循环波动较大，对心、脑等重要脏器的灌注和氧供影响较大，为维持循环稳定，需要输入大量异体血。术中洗涤式自体血可以及时回收、洗涤和回输自体血，减少异体血的输入，现已广泛应用于临床[13]。报道称洗涤式自体血应用于非停跳冠脉搭桥术可以有效减少异体血的输入，且对患者凝血功能影响较小[1-12]。非停跳冠脉搭桥手术操作循环波动较大，大量出血、输血和补液等有可能对患者脑组织灌注和脑氧代谢影响较大，但目前关于洗涤式自体血回输对非停跳冠脉搭桥术患者脑氧代谢影响的相关研究报道较少，故本研究通过比较观察洗涤式自体血回输对非停跳冠脉搭桥术患者脑氧代谢的影响，进一步探讨洗涤式自体血回输在非停跳冠脉搭桥术中应用的安全性和有效性。

本研究中观察组患者采用自体血回输，其异体血输入量和例数均显著低于对照组，进一步证实洗涤式自体血回输可以有效减少异体血的输入，达到节约用血的目的，这也与已有的研究结果类似[1-12]。对照组患者在手术结束时MAP和CVP显著低于术前和观察组同一时间点，而观察组患者各时间点变化不明显，且观察组患者的Hb在T2和T3显著高于对照组，说明自体血回输可以及时有效地维持循环稳定，维持Hb在较高的水平。

主动脉弓发出锁骨下动脉与颈总动脉，未经脏器灌注很快延伸为桡动脉和颈内动脉，以桡动脉代替颈内动脉采集血样，可以反映脑部血供[4]。颈内静脉球部血液大部分来自大脑半球，不含颈外静脉的血液，故SjvO2可代表脑静脉血氧饱和度，间接反映整个脑组织血流和氧代谢状况，反映脑组织氧供和氧耗关系[14]，大多数患者血液回流有优势半球现象，一般为右侧，本研究选择右侧颈内静脉逆行穿刺置管入颈静脉球进行血样检测[15]，观察组患者CaO2和SjvO2在T2和T3显著优于T1和对照组相应时间点（P<0.05），提示采用洗涤式自体血回输可以增加脑组织氧供。

当MAP在50～150 mmHg范围内变化时，脑血管可通過自身调节机制维持脑血流量的恒定，非停跳冠脉搭桥术中出血较多，手术过程中搬动心脏和固定器的使用等情况，可影响心脏有效搏出和循环稳定，进而可能引起脑血供不足。本研究中对照组患者在手术结束时MAP显著低于术前和观察组同一时间点，但各时间点MAP均在正常范围，而观察组患者MAP各时间点变化不明显，可认为所有观察对象围术期脑血流量是基本稳定的。脑氧摄取率（CERO2）是指脑神经细胞对动脉血氧中氧的摄取率，受到脑血流量和脑组织氧代谢的影响[16]。根据Fick原理CERO2和Da-jvO2不受Hb浓度影响，可更准确反映脑氧供需变化，可以作为评估脑氧代谢的主要指标[17，18]。CERO2增加，提示脑氧耗相对增加，脑氧供不足；CERO2降低，提示脑氧耗减少，本研究中观察组患者Da-jvO2和CERO2在T2和T3显著低于T1和对照组相应时间点（P<0.05），说明采用洗涤式自体血回输可以减少氧耗，可能是其维持循环稳定和脑组织灌注所致。

脑氧供充足葡萄糖是脑细胞代谢的唯一基质，当脑组织缺血缺氧时，葡萄糖无氧代谢增加，颈内静脉球血乳酸水平增高，故检测VADL可评估脑组织氧供情况[1]，本研究两组患者各时间点VADL变化无统计学意义，说明洗涤式自体血回输用于非停跳冠脉搭桥术不会引起脑供不足，反而洗涤式自体血回输可以增加患者脑组织氧供，这可能是由于洗涤式自体血回输可以及时有效维持患者的Hb和Hct，维持循环稳定和增加脑组织灌注，以及洗涤式自体血需在4～6 h内回输，与长时间保存的库存血相比具有更好的携氧能力[19]。术中脑部缺血缺氧可以直接导致脑细胞代谢异常，从而引起POCD。有研究表明术中缺氧是术后谵妄、POCD等术后神经系统并发症的重要成因[20，21]，本研究中观察组患者POCD的发生率显著低于对照组（P<0.05），提示洗涤式自体血回输可以有效地增加氧供，避免了脑组织缺氧的发生。

综上，洗涤式自体血回输可以安全有效地应用于非停跳冠脉搭桥术，可以有效维持循环稳定，减少异体血的输注，提高脑组织氧供，降低脑氧耗。

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（收稿日期：2017-12-12）